Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 1
к административному регламенту

                              Форма заявления

о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

                            В ___________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                      муниципального образования)

                                  Заявление

о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

   (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения,

_________________________________________________________________________

 либо собственники помещения, находящегося в общей собственности двух и

               более лиц, в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

   собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                          представлять их интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: _____________________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

           муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

          корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

       (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                                    нужное указать)

помещения, занимаемого на основании _____________________________________

                                         (права собственности,

_________________________________________________________________________

          договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ____ 20__ г. по "__"

_______ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных  работ с _______ по ____ часов в

____________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

     работ  должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__" ___________ ____ г. N __:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     ________________

     <*>  Подписи  ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                      переустраиваемое и (или) перепланируемое

___________________________________________________ на __________ листах;

помещение (с отметкой: подлини или нотариально заверенная копия)

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки помещения на _____ листах;

     3)    протокол    общего    собрания    собственников   помещений  в

многоквартирном    доме    о  согласии  всех  собственников  помещений  в

многоквартирном  доме  на  такие  переустройство  и  (или) перепланировку

помещения  в  многоквартирном  доме,  предусмотренном  частью 2 статьи 40

Жилищного кодекса Российской Федерации

     4)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на ______ листах;

     5)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,

в  котором  оно  находится,  является памятником архитектуры, истории или

культуры) на ______ листах;

     6)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на _____ листах (при необходимости);

     7) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" ________ 200_ г. __________________  _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 200_ г. __________________  _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 200_ г. __________________  _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 200_ г. __________________  _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     <*>    При   пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" _____________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении

документов "__" ______________ 20___ г.

           N __________________________

Расписку получил "__" ______________ 20___ г.

____________________

(подпись заявителя)

_________________

    (должность,

___________________________   _____________________

 Ф.И.О. должностного лица,           (подпись)

   принявшего заявление)