Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъема привязных аэростатов над территорией городского округа город буй костромской области, посадку (взлет) на площадки, расположенные в границах городского округа город Буй Костромской области, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на выполнение
авиационных работ, парашютных прыжков,
демонстрационных полетов воздушных судов,
полетов беспилотных летательных аппаратов,
подъема привязных аэростатов над территорией
городского округа город Буй Костромской области,
посадку (взлет) на площадки, расположенные в
границах городского округа город Буй Костромской
области, сведения о которых не опубликованы
в документах аэронавигационной информации"

                                                      Главе администрации

                                                        городского округа

                                                                город Буй

                                                      Костромской области

                           от ___________________________________________

                                   фамилия, имя, отчество заявителя

                                (с указанием должности заявителя - при

                                 подаче заявления от юридического лица)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                 (данные документа, удостоверяющего

                                    личность физического лица)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                 (полное наименование с указанием

                         организационно-правовой формы юридического лица)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                (адрес места жительства/нахождения)

                           телефон: _____________________________________

                           факс: ________________________________________

                          e-mail: _______________________________________

                 ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВЫПОЛНЕНИЕ

                   АВИАЦИОННЫХ РАБОТ, ПАРАШЮТНЫХ ПРЫЖКОВ,

                ДЕМОНСТРАЦИОННЫХ ПОЛЕТОВ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ,

                ПОЛЕТОВ БЕСПИЛОТНЫХ ЛЕТАТЕЛЬНЫХ АППАРАТОВ,

               ПОДЪЕМА ПРИВЯЗНЫХ АЭРОСТАТОВ НАД ТЕРРИТОРИЕЙ

               ГОРОДСКОГО ОКРУГА ГОРОД БУЙ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ,

                ПОСАДКУ (ВЗЛЕТ) НА ПЛОЩАДКИ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ В

              ГРАНИЦАХ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ГОРОД БУЙКОСТРОМСКОЙ

               ОБЛАСТИ, СВЕДЕНИЯ О КОТОРЫХ НЕ ОПУБЛИКОВАНЫ В

                  ДОКУМЕНТАХ АЭРОНАВИГАЦИОННОЙ ИНФОРМАЦИИ

Прошу  выдать  разрешение  на  использование воздушного пространства  над

территорией городского округа город Буй Костромской области для

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (вид деятельности по использованию воздушного пространства)

на воздушном судне:

тип:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

государственный (регистрационный) опознавательный знак:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

заводской номер (при наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок использования воздушного  пространства  над  территорией  городского

округа город Буй Костромской области:

начало:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

окончание:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место использования воздушного пространства  над  территорией  городского

округа город Буй Костромской области:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (посадочные площадки, планируемые к использованию)

Время использования воздушного пространства  над  территорией  Городского

округа город Буй Костромской области:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (ночное/дневное)

Прилагаю документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В целях  оказания  муниципальной  услуги  даю  согласие  на  обработку  и

проверку указанных мною в заявлении персональных данных.

Разрешение прошу вручить лично в форме документа  на  бумажном  носителе/

направить по электронной почте в форме электронного документа/представить

с   использованием   государственной   информационной   системы   портала

государственных и муниципальных услуг  в  форме  электронного  документа/

уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов,  необходимых  для

получения муниципальной услуги, прошу вручить лично в форме документа  на

бумажном носителе/направить по электронной  почте  в  форме  электронного

документа/уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении  муниципальной  услуги  прошу  вручить

лично  в форме документа на бумажном  носителе/направить  по  электронной

почте  в  форме  электронного  документа/уведомить  по  телефону  (нужное

подчеркнуть).

_____________________________ _______________ ___________________________

     (число, месяц, год)        (подпись)            (расшифровка)

Служебные отметки

Запрос поступил:

Дата:________20____г. Вх. N:______

Ф.И.О. и подпись лица, принявшего запрос:

Выдано разрешение:

Дата:_________20____г.