Приложение N 2 (не вступило в силу)

Приложение N 2 к постановлению
Правительства Саратовской области
от 23 сентября 2020 года N 795-П

"Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях предоставления
ежемесячной компенсации расходов на уплату
взноса на капитальный ремонт общего имущества
в многоквартирном доме отдельным категориям граждан,
проживающих в Саратовской области

                   в ____________________________________________________

                    (наименование учреждения социальной защиты населения)

                        Заявление-обязательство

          о назначении (перерасчете, возобновлении выплаты)

          ежемесячной компенсации расходов на уплату взноса

       на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном

            доме, дополнительной компенсации на членов семьи

     Я __________________________________________________________________

               (указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу:

_________________________________________________________________________

    (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

являюсь законным представителем (опекуном) ______________________________

________________________________________________________________________,

            (указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированного  по  месту  жительства  или по  месту  пребывания  по

адресу: _________________________________________________________________

        (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

прошу (отметить в графе)

назначить ежемесячную компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме
пересчитать ежемесячную компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме
возобновить выплату ежемесячной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме
назначить дополнительную компенсацию на членов семьи
пересчитать дополнительную компенсацию на членов семьи
возобновить выплату дополнительной компенсации на членов семьи

_________________________________________________________________________

    (указать мне или гражданину, интересы которого я представляю)

компенсацию расходов  на  уплату  взноса  на  капитальный  ремонт  общего

имущества в многоквартирном доме, дополнительной  компенсации  на  членов

семьи  в  соответствии  с  Законом  Саратовской  области  от   24 декабря

2015 года N 178-ЗСО "Об установлении ежемесячной компенсации расходов  по

уплате  взноса  на  капитальный  ремонт  отдельным  категориям   граждан,

проживающих в Саратовской области" по категории ________________________.

     Я являюсь (заполняется в отношении лица, имеющего право на получение

компенсации) ______.

(указать принадлежность к гражданству)

     Совместно со мной (заполняется в отношении лица, имеющего  право  на

получение компенсации) по данному  адресу  зарегистрированы  неработающие

граждане  пенсионного  возраста  и  (или)  инвалиды  1  и     2   групп -

___________________________ человек.

     В том числе:

     1) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия

      у члена семьи льготной категории указать категорию, документ,

      удостоверяющий личность члена семьи (наименование документа,

                    серия, номер, кем и когда выдан

     2) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительно сообщаю следующие сведения:

     1) документ, подтверждающий право собственности на  жилое  помещение

(долю в праве собственности на жилое помещение): ________________________

________________________________________________________________________;

            (указывается по инициативе заявителя)

     2) платежные документы по уплате взноса на капитальный ремонт общего

имущества в многоквартирном доме, получаю из организации: _______________

________________________________________________________________________.

     Для назначения компенсации расходов на уплату взноса на  капитальный

ремонт  общего   имущества   в   многоквартирном   доме,   дополнительной

компенсации на членов семьи мною представлены:

N п/п	Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии)	Количество листов

     Мною утрачена, у  меня  отсутствует  (нужное  подчеркнуть)  трудовая

книжка.

     Я  не  работаю  (не  служу)  (в  том  числе  по   трудовому договору

(контракту),  не  осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не

отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в

соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации

и (или) лицензированию, и прочее) с ____________________________________.

                                                   (дата)

     С  обстоятельствами,  влекущими  прекращение   выплаты   компенсации

расходов на уплату  взноса  на  капитальный  ремонт  общего   имущества в

многоквартирном  доме,  дополнительной  компенсации   на     членов семьи

(изменение места жительства (пребывания); утрата права  собственности  на

жилое помещение; трудоустройство гражданина, получающего компенсацию, или

совместно проживающего с ним  гражданина  пенсионного  возраста  и  (или)

инвалида I и (или) II групп; регистрация по месту жительства (пребывания)

лица,  не  достигшего  пенсионного  возраста,  и  (или)     гражданина не

являющегося инвалидом I или II  групп;  для  лиц  в  возрасте   70-79 лет

переход на получение ежемесячной компенсации расходов  на  оплату  жилого

помещения и коммунальных услуг по иному основанию), ознакомлен(а).

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     1) на почтовое отделение __________________________________________;

     2) в банк: филиал N _______________ р/с ___________________________.

     Дата _____________________________________

     Подпись заявителя/законного представителя (опекуна) _______________.

     Проживающие совместно со мной совершеннолетние члены семьи  согласны

на обработку и распространение своих персональных данных  при  сохранении

их конфиденциальности в соответствии с Федеральным  законом  от  27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

__________________________________   _________________   ________________

(фамилия, имя, отчество полностью)      (подпись)             (дата)

__________________________________   _________________   ________________

(фамилия, имя, отчество полностью)      (подпись)             (дата)

__________________________________   _________________   ________________

(фамилия, имя, отчество полностью)      (подпись)             (дата)

__________________________________   _________________   ________________

(фамилия, имя, отчество полностью)      (подпись)             (дата)

     Документы гр. _______________________ принял _______________________

     Регистрационный номер ______________________________________________

     Дата _______________________________________

     Подпись специалиста ________________________.

                                 Расписка

     Документы гр. __________________________ принял ___________________.

     С  обстоятельствами,  влекущими  прекращение   выплаты   компенсации

расходов на уплату  взноса  на  капитальный  ремонт  общего   имущества в

многоквартирном  доме,  дополнительной  компенсации   на     членов семьи

(изменение места жительства (пребывания); утрата права  собственности  на

жилое помещение; трудоустройство гражданина, получающего компенсацию, или

совместно проживающего с ним  гражданина  пенсионного  возраста  и  (или)

инвалида I и (или) II групп; регистрация по месту жительства (пребывания)

лица,  не  достигшего  пенсионного  возраста,  и  (или)     гражданина не

являющегося инвалидом I или II  групп;  для  лиц  в  возрасте   70-79 лет

переход на получение ежемесячной компенсации расходов  на  оплату  жилого

помещения и коммунальных услуг по иному основанию), ознакомлен(а).

     Дата ________________________________________

     Входящий номер документа ____________________

     Подпись специалиста _________________________

     Контактный телефон ___________________________".