Приложение 10. Форма Заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 10

к Административному регламенту

предоставления Муниципальной услуги

Форма Заявления
о предоставлении Муниципальной услуги

                            Заявление

               о предоставлении Муниципальной услуги

        "Выдача разрешения на размещение объектов, которые могут

     быть размещены на землях или на земельных участках, находящихся

                 в муниципальной собственности".

     В Администрацию Пушкинского городского округа Московской области  от

Заявителя _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (для физических лиц - фамилия, имя и (при наличии) отчество, место

     жительства заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего его

   личность и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином

   государственном реестре индивидуальных предпринимателей - в случае,

      если заявление подается индивидуальным предпринимателем;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          для юридических лиц - наименование, место нахождения,

  организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации

      Заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц;

   для представителя Заявителя - фамилия, имя и отчество (при наличии)

   представителя Заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его

          полномочия, и документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи,

                         СНИЛС Заявителя)

     Прошу Вас выдать  разрешение  на  размещение  объекта  на  земельном

участке (участках):

с кадастровым номером _______________________ (номер указывается в случае

наличия), с номером кадастрового квартала: ______________________________

(при отсутствии кадастрового номера).

(в случае если Заявитель обращается с Заявлением о размещении объекта  на

нескольких земельных  участках,  указываются  все  земельные  участки  по

порядку).

     Объект, планируемый к размещению  на  земельном  участке  (земельных

участках): ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

* Тип объекта - ______________________ (указать наименование);

* Высота объекта - ___________ (в метрах);

* Заглубление подземной части - __________ (в метрах);

*  Наличие  или  отсутствие  санитарно-защитных  зон  (СЗЗ),  создаваемых

размещаемым объектом - ______________ (да/нет);

* Наличие или отсутствие охранных зон, создаваемых размещаемым объектом -

________ (да/нет).

* - только для объектов линии связи, линейно-кабельных сооружений связи и

антенно-мачтовых сооружений связи

     Срок, на который требуется получение разрешения: _______ месяцев.

Приложение:

1. _________________________

2. _________________________

    На обработку персональных данных Заявителя (представителя Заявителя),

содержащихся в Заявлении и прилагаемых к нему документах, согласен.

Подпись Заявителя _________________               Дата __________________

     Результат предоставления  Муниципальной  услуги  прошу  направить  в

Личный кабинет на РПГУ в форме электронного документа.

     Прошу результат предоставления  Муниципальной  услуги  дополнительно

предоставить (при необходимости подчеркнуть):

     - на бумажном носителе выдать при личном обращении в МФЦ;

     - направить почтовым отправлением по адресу ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (указать адрес)

     О   ходе  рассмотрения  и   готовности   результата   предоставления

Муниципальной услуги Заявитель уведомляется следующими способами:

     - через личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru;

     - по электронной почте.

_______________________             _____________________________________

   (подпись Заявителя)                         (Ф.И.О. полностью)