Приложение 1. Заявление о выдаче выписки из реестра муниципального имущества

Приложение 1
к Регламенту

                              Реестродержателю муниципального имущества -

                                  В Управление недвижимости администрации

                                          Ишимского муниципального района

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                    (Ф.И.О. (при наличии)/наименование юридического лица)

                                    _____________________________________

                                      (место жительства/место нахождения)

                                    _____________________________________

                                             (ОГРН/ИНН юридического лица)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                           номер телефона, почтовый адрес

                                    _____________________________________

                                          и (или) адрес электронной почты

                                    _____________________________________

                                Представитель: __________________________

                                                     Ф.И.О. (при наличии)

                                               __________________________

                              Заявление

Прошу выдать выписку из  реестра  муниципального  имущества  на  объект -

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (наименование имущества и его характеристики)

расположенный   по    адресу:    Тюменская    область,   Ишимский  район,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _____________ 20___ г.

___________________/____________________

(подпись заявителя) (инициалы, фамилия)

в лице представителя ___________________________________________________,

                                      (инициалы, фамилия)

действующего на основании доверенности __________________________________

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю  согласие  на  смешанную

обработку    (автоматизированную,   а  также  без  использования  средств

автоматизации),    включая   сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных:

     фамилия,  имя,  отчество  (в  том числе прежние), год, месяц, дата и

место    рождения;    паспортные   данные  или  данные  иного  документа,

удостоверяющего  личность  и  гражданство;  адрес места жительства (место

регистрации  и  фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства

или  по  месту  пребывания;  номера  телефонов (мобильного и домашнего) и

иных  сведений,  предоставленных  мною  в  целях исполнения муниципальной

услуги.  Вместе  с  тем  администрация  Ишимского  муниципального  района

вправе  продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии

оснований,  указанных  в  Федеральном  законе  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных".  Уничтожению  не  подлежат те персональные данные,

которые  администрация  Ишимского муниципального района обязана хранить в

соответствии с действующим законодательством.

                             ____________________________________________

                                     (подпись, инициалы, фамилия)

Управление недвижимости администрации Ишимского района "____" ____________ 20 ___ г. Вх. N ______