Приложение 5. Отчет о достижении значений результатов предоставления Субсидии

Приложение 5
к Соглашению
от _____ N ____
(приложение N __
к Дополнительному
соглашению
от _____ N ____

Отчет
о достижении значений результатов предоставления Субсидии
на "___"______ 20___ г.

Наименование Учредителя: ________________________________________________

Наименование Учреждения: ________________________________________________

Наименование регионального проекта (программы):*(46) ____________________

Вид документа: первичный / уточненный (________*(47))

1. Информация о достижении значений результатов предоставления Субсидии и обязательствах, принятых в целях их достижения

Номер строки	Направление расходов*(48)	Аналитический код Субсидии	Результат предоставления Субсидии	Единица измерения		Размер Субсидии, предусмотренный Соглашением	Плановые значения результатов предоставления Субсидии	Фактические значения результатов предоставления Субсидии	Отклонение от планового значения	Причина отклонения	Объем обязательств, принятых в целях достижения результатов предоставления Субсидии		Неиспользованный объем финансового обеспечения (гр. 7 - гр. 12)
				наименование	код по ОКЕИ		на ___.___ .20 ___	на ___.___ .20 ___			обязательств*(49)	денежных обязательств*(50)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
0100
0200

Учредитель	Учреждение
(подпись Учредителя)	(подпись Учреждения)

2. Сведения о принятии отчета о достижении значений результатов предоставления Субсидии*(51)

Наименование показателя	Код по бюджетной классификации областного бюджета	Сумма
Объем Субсидии, направленной на достижение результатов*(52)
Объем Субсидии, потребность в которой не подтверждена*(53)
Объем Субсидии, подлежащей возврату в бюджет*(54)
Сумма штрафных санкций (пени), подлежащих перечислению в бюджет*(55)

Учредитель

(подпись Учредителя)