Приложение 1. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение 1
Порядку предоставления
социальных услуг в полустационарной
форме социального обслуживания
комплексными центрами социальной
адаптации для лиц без
определенного места
жительства и занятий

                                           ______________________________

                                               (наименование органа

                                           (поставщика социальных услуг),

                                           ______________________________

                                             в который предоставляется

                                                      заявление)

                                           от __________________________,

                                               (фамилия, имя, отчество

                                               (при наличии) гражданина)

                                        _______________ _________________

                                        (дата рождения (СНИЛС гражданина)

                                           гражданина)

                                               реквизиты документа,

                                                удостоверяющего личность)

                                           ______________________________

                                          (гражданство, сведения о месте

                                                 проживания (пребывания)

                                           ______________________________

                                             на территории Российской

                                                     Федерации)

                                           ______________________________

                                             (контактный телефон, e-mail

                                                         (при наличии))

                                          от ___________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество (при

                                              наличии) представителя,

                                           наименование государственного

                                             органа, органа местного

                                            самоуправления, общественного

                                            объединения, представляющих

                                                   интересы гражданина,

                                           ______________________________

                                               реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия

                                           ______________________________

                                             представителя, реквизиты

                                            документа, подтверждающего

                                           ______________________________

                                           личность представителя, адрес

                                             места жительства, адрес

                                             нахождения государственного

                                              органа, органа местного

                                            самоуправления, общественного

                                                    объединения)

Заявление о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги в полустационарной форме

социального обслуживания, оказываемые

________________________________________________________________________,

           (указывается форма социального обслуживания),

_________________________________________________________________________

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах:

_________________________________________________________________________

                (указываются желаемые социальные услуги

_________________________________________________________________________

                  и периодичность их представления)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:

_________________________________________________________________________

  (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить

_________________________________________________________________________

              условия жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи: ______________________________________

                          (указываются условия проживания и состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода

получателя (ей) социальных услуг:

_________________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

для включения в реестр получателей социальных услуг: ____________________

                                                   (согласен/не согласен)

__________(________)                       _____ _____________________ г.

(подпись)  (Ф.И.О.)                         (дата заполнения заявления)