Приложение N 4. Заявка на детское питание

Приложение N 4

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 13 июля 2020 г. N 237-П

Заявка
на детское питание

на _______ год

от _________________________________________

         (наименование мед. организации/подразделения)

N п/п	Показатели	Количество детей (абс. число)
		0 - 6 мес.	6 - 12 мес.	всего 0 - 12 мес.	1 - 2 года	2 - 3 года
Статистические данные (прикрепленное население)
Количество детей из малоимущих семей, нуждающихся в питании по видам:
1	Базовые адаптированные смеси:
1.1.	с пре/пробиотиками
1.2.	без пальмового масла
2	Профилактические смеси:
2.1.	Гипоаллергенные
2.2.	Безлактозные
2.3.	Антирефлюксные
	Итого

Подпись участкового педиатра <*> ________ (Ф.И.О.), дата ________

Подпись зав. педиатр. отделением <*> _____ (Ф.И.О., тел.) дата ____

Подпись руководителя медицинской организации <**> _____ (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., контактный телефон) <**> _________________

<*> - подписи при формировании заявки внутри медицинской организации

<**> - подписи для оформления заявки, направляемой главному специалисту по детскому питанию Минздрава КБР