Приложение N 4. Алгоритм оказания медицинской помощи больным с ОКС на госпитальном этапе

Приложение N 4

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 6 августа 2020 г. N 259-П

Алгоритм
оказания медицинской помощи больным с ОКС на госпитальном этапе

Время нахождения больного с подозрением на ОКС/ОИМ в приемном отделении должно быть минимальным и допускается только при самообращении больного.

Дежурный врач приемного отделения должен незамедлительно осмотреть больного с подозрением на ОКС/ОИМ в случае самообращения и решить вопрос о тактике дальнейшего лечения.

При поступлении больного в порядке самообращения медицинский персонал приемного отделения немедленно ставит в известность дежурного врача отделения реанимации и интенсивной терапии о поступлении больного ОКС, выполняет электрокардиографическое исследование (ЭКГ) в течение 10 минут и транспортирует в ОРИТ. Больной должен находиться на лежачей каталке.

При доставке пациентов ОКС/ОИМ бригадами скорой и неотложной помощи больной, минуя приемное отделение, доставляется непосредственно в ОРИТ для лечения ОКС/ОИМ, где незамедлительно осматривается дежурным врачом-кардиологом и/или анестезиологом-реаниматологом, который принимает решение о госпитализации больного в отделение.

При исключении диагноза ОКС/ОИМ решение о дальнейшем лечении пациента принимает врач приемного отделения совместно с дежурным врачом ОРИТ.

Бригада скорой или неотложной помощи, доставившая больного с подозрением на ОКС/ОИМ, покидает отделение только после принятия решения о госпитализации, но не позднее 20 минут с момента первичного осмотра больного дежурным кардиологом. За этот период дежурный врач ПСО/РСЦ должен принять решение о госпитализации, либо отсутствии оснований для госпитализации в РСЦ.

Принявший пациента врач подтверждает госпитализацию в документации бригады СМП личной подписью с разборчивой расшифровкой Ф.И.О.

При отсутствии мест в отделении реанимации и интенсивной терапии РСЦ и поступлении больного ОКС/ОИМ отказ в госпитализации не допускается. Больной может быть госпитализирован в палаты реанимации и интенсивной терапии кардиологических отделений по согласованию между заведующими отделениями, дежурными врачами (в ночное время).

После госпитализации больного ОКС/ОИМ в РСЦ лечение осуществляется в соответствии со стандартами лечения (приказ Минздрава России N 404ан от 01.07.2015 "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы"), приказ Минздрава России N 405ан от 01.07.2015 "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)", Национальные клинические рекомендации по лечению ОКС с подъемом и без подъема ST электрокардиограммы) с обязательным выполнением всех диагностических и лечебных мероприятий, имеющих усредненный показатель частоты предоставления, равный 1.

В медицинской карте стационарного больного ОКС/ОИМ должна в обязательном порядке содержаться следующая информация:

1. Время поступления в МО.

2. Время начала заболевания (со слов больного или сопровождающих).

3. При доставке бригадами СМП: время поступления вызова, время прибытия бригады на вызов (в сопроводительном листе СМП).

4. Время регистрации ЭКГ.

5. План лечения больного с обоснованием выбора метода реваскуляризации.

6. Время начала ТЛТ (если проводилось), препарат, доза, схема введения.

7. Эффективность ТЛТ.

8. Время начала ЧКВ, время раздутия баллона в артерии.

9. Оценка риска по шкале GRACE/GRACE 2,0 для больных ОКС без подъема ST с определением дальнейшей тактики лечения.

При выписке из стационара пациенту на руки выдается эпикриз с указанием динамики состояния, данных лабораторных и инструментальных исследований, проведенного лечения и рекомендации по дальнейшему лечению и динамическому наблюдению.

Копия выписки направляется по каналам VipNet в медицинскую организацию, куда прикреплен пациент, для постановки на диспансерный учет.

Если в течение 5 дней от выписки из стационара пациент не обратился в поликлинику по месту жительства необходимо обеспечить активное посещение на дому участковым терапевтом (кардиологом).

Алгоритм
стратификации риска и схема выбора тактики реперфузионного лечения при ОКС без подъема ST (ОКСБПБТ)

При ОКСБПБТ ЧКВ должно быть выполнено после дообследования (маркеры некроза миокарда, биохимический анализ крови, динамика ЭКГ и др.), а также обязательной оценки риска по шкале (GRACE или GRACE 2,0).

При наличии критериев очень высокого и высокого риска (более 140 баллов по шкале GRACE) инвазивная тактика должна разделяться на:

1. Неотложная инвазивная тактика (КАГ в пределах 2-х часов после поступления): больные ОКСБПБТ с критериями очень высокого риска.

2. Ранняя инвазивная тактика (КАГ в пределах 2 - 24 часов после поступления): больные ОКСБПБТ с критериями высокого риска.

3. Инвазивная тактика (КАГ в пределах 24 - 72 часов после поступления):

один из признаков умеренного риска, повторение симптомов или ишемия по результатам неинвазивного обследования.

4. Избирательная инвазивная тактика: больные без повторения симптомов и без критериев очень высокого, высокого и умеренного риска могут рассматриваться как больные с низким риском ишемических событий. У них для окончательного решения об инвазивной тактике (выполнении КАГ до выписки из стационара и реваскуляризации по ее итогам) следует выполнить инструментальные методы исследования (нагрузочный тест, оптимально с визуализацией миокарда или с оценкой его сократимости.)

В случае наличия показаний к ЧКВ, отсутствия противопоказаний и отказе больного от проведения инвазивной реваскуляризации оформляется бланк отказа пациента от оперативного лечения и проводится консервативная терапия в кардиологическом отделении в палате реанимации и интенсивной терапии.

В случае изменения пациентом своего решения (в пределах сроков возможного оперативного лечения) и согласия на проведение ЧКВ после зафиксированного ранее отказа, пациент подписывает форму информированного согласия на оперативное лечение с обязательным указанием даты и времени согласия. В тексте согласия целесообразно указать, что ранее пациент подписывал отказ от вмешательства с указанием даты и времени отказа.

Транспортировка пациентов должна осуществляться автомобилем скорой медицинской помощи, оснащенным в соответствии с требованиями приказов Минздрава РФ.

В случае принятия решения о переводе пациента с ОКС в РСЦ, во время ожидания транспортировки пациент должен находиться в лечебном учреждении и получать необходимое лечение (обезболивание, антиагрегантную и антикоагулянтную терапию, инфузионную терапию, тромболитическую терапию), которое обязательно должно фиксироваться в медицинской документации на каждом этапе оказания медицинской помощи.

В случаях, когда прогнозируемый риск смерти во время предстоящей транспортировки больного в РСЦ высокий, необходимо вызывать специализированную реанимационную бригаду из РСЦ или ГБУЗ "Кабардино-Балкарский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" (далее - КБЦМК) и до ее прибытия осуществлять на месте максимально возможный объем помощи собственными силами или транспортировать больного в ближайший стационар.

В том случае, когда пациент отказывается от госпитализации в РСЦ, его транспортируют в ЦРБ с оформлением отказа от оказания данного вида медицинской помощи в соответствии с действующим законодательством.

При выявлении показаний для экстренного ЧКВ во время лечения в ЦРБ лечащий врач, после получения согласования перевода со специалистами РСЦ, организует перевод больного в РСЦ для отсроченной реваскуляризации при наличии согласия больного на оперативное лечение.

Транспортировка больного в РСЦ осуществляется автомобилем скорой медицинской помощи или реанимобилем ЦРБ, а при отсутствии такой возможности "на себя" может быть вызвана реанимационная бригада из РСЦ или КБЦМК.