Приложение. Согласие заявителя или его представителя на обработку персональных данных

(подпись)
"___" __________20___г.
		(фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица, при необходимости: указание на то, что подписавшее лицо является представителем по доверенности, номер и дата доверенности)
Заявление зарегистрировано за N _______________________ от "___" __________ 20___ г.
(подпись)
		(должность, фамилия, имя и (при наличии) отчество должностного лица, принявшего заявление)

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 23 июля 2021 г. - Постановление Администрации городского округа Сызрань Самарской области от 14 июля 2021 г. N 1724

См. предыдущую редакцию

Приложение
к заявлению

(с изменениями от 14 июля 2021 г.)

Согласие
заявителя или его представителя на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (без сокращений) заявителя)

проживающий (ая) по адресу ________________________________________,

                            (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия ________, номер _______________, выданный ____________

_________________________________________________, _________________

               (кем выдан)                           (дата выдачи)

в  лице  представителя  субъекта  персональных данных (заполняется в

случае  получения  согласия  от  представителя субъекта персональных

данных) ___________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (без сокращений) представителя заявителя)

проживающий (ая) по адресу ________________________________________,

                            (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия ________, номер _______________, выданный ____________

________________________________________________, _________________,

              (кем выдан)                           (дата выдачи)

действующий  от  имени  субъекта  персональных  данных  на основании

___________________________________________________________________.

     (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                      полномочия представителя)

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие:

Администрации   городского   округа   Сызрань   Самарской   области,

находящейся по адресу: ____________________________________________,

Комитету  имущественных  отношений  Администрации  городского округа

Сызрань, находящемуся по адресу: __________________________________,

Муниципальному   бюджетному  учреждению  городского  округа  Сызрань

"Многофункциональный    центр   предоставления   государственных   и

муниципальных услуг", находящемуся по адресу: ______________________

___________________________________ на обработку персональных данных

заявителя   (представителя   заявителя),  а  именно:  фамилия,  имя,

отчество,  год,  месяц,  дата и место рождения, адрес регистрации по

месту  жительства (пребывания), адрес фактического места проживания,

сведения  о  документах  (паспорт, свидетельство о регистрации права

собственности и др.), серия, номер, дата выдачи, кем выданы, а также

иные  сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги,

содержащиеся в заявлении и представленных документах.

Обработка  вышеуказанных  персональных данных будет осуществляться с

использованием,  а  также  без  использования средств автоматизации,

включая   сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение), получение от третьих лиц и уничтожение.

Цель  обработки  персональных  данных: предоставление муниципальной

услуги.

Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания и действует до

истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,

содержащих  указанную  информацию,  определяемых  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

_______________ _____________________________" ____________ 20___ г.

   (подпись)              (Ф.И.О.)                   (дата)