Приложение N 1. Заявление о постановке на учет граждан, имеющих трех и более детей, желающих бесплатно приобрести сформированные земельные участки из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 23 июля 2021 г. - Постановление Администрации городского округа Сызрань Самарской области от 14 июля 2021 г. N 1724

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет граждан, имеющих трех
и более детей, желающих бесплатно приобрести
сформированные земельные участки из земель,
находящихся в государственной или
муниципальной собственности"

(с изменениями от 14 июля 2021 г.)

Форма
"Заявление о постановке на учет граждан, имеющих трех и более детей, желающих бесплатно приобрести сформированные земельные участки из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности"

                          В    Комитет    имущественных    отношений

                          Администрации городского округа Сызрань от

                          __________________________________________

                                         фамилия, имя и

                          __________________________________________

                          (при наличии) отчество заявителя полностью

                          Адрес места жительства (регистрации):

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          Реквизиты    документа,    удостоверяющего

                          личность: ________________________________

                                 наименование, серия и номер

                          __________________________________________

                              дата выдачи, наименование органа,

                          __________________________________________

                                       выдавшего документ

                          Телефон __________________________________

                          Почтовый адрес:

                          __________________________________________

                            указывается в случае если не совпадает

                          __________________________________________

                                с адресом места жительства

                         Адрес электронной почты:

                         ___________________________________________

                                  указывается при наличии

Заявление
о постановке на учет граждан, имеющих трех и более детей, желающих бесплатно приобрести сформированные земельные участки из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Прошу  поставить  меня  на учет граждан, имеющих трех и более детей,

желающих  бесплатно  приобрести  сформированные земельные участки из

земель,    находящихся    в    государственной   или   муниципальной

собственности,  на  территории  городского  округа  Сызрань (далее -

учет)   с   видом  разрешенного  использования  для  индивидуального

жилищного строительства.

Моя семья состоит из ______________________________________ человек:

Заявитель: _________________________________________________________

фамилия, имя и (при наличии) отчество полностью, число, месяц, год и

место рождения

Супруг (а): ________________________________________________________

фамилия, имя и (при наличии) отчество полностью, число, месяц, год и

место рождения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование и реквизиты документа, определяющего семейное

   положение, номер и дата записи акта о заключении или расторжении

   брака, место государственной регистрации рождения заключении или

        расторжении брака - если брак заключался или расторгался)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (наименование и реквизиты свидетельства о смерти второго родителя,

номер и дата записи акта о смерти, место государственной регистрации

         смерти - в случае смерти второго родителя детей)

Дети:_______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (фамилия, имя и (при наличии) отчество полностью, число, месяц, год

     и место рождения, номер и дата записи акта о рождении, место

    государственной регистрации рождения, наименование и реквизиты

                     свидетельства о рождении)

Подтверждаю,  что  ни  я, ни супруг (а) не состоим на учете граждан,

имеющих  трех  и  более  детей,  с  целью  бесплатного  приобретения

земельного участка в соответствии с пунктом 6 статьи 39.5 Земельного

кодекса Российской Федерации. Подтверждаю, что ни я, ни супруг(а) не

использовали  право  на бесплатное предоставление земельного участка

по  основаниям,  предусмотренным  пунктом  6  статьи 39.5 Земельного

кодекса Российской Федерации.

Предоставляю  информацию  о  моем месте жительства за пять последних

лет:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (указывается адрес места жительства, дата постановки на

    регистрационный учет, дата снятия с регистрационного учета по

         каждому месту жительства за последние пять лет).

Предупрежден(а)  о  последствиях (ответственности) за предоставление

ложной информации и недостоверных документов.

Подтверждаю  полноту  и  достоверность  представленных сведений и не

возражаю   против  проведения  уполномоченным  органом  проверки  их

полноты и достоверности.

Обязуюсь  информировать  уполномоченный  орган  об  изменении  места

жительства,   состава   семьи,   семейного   положения,  а  также  о

возникновении  обстоятельств,  свидетельствующих о наличии оснований

для  снятия  с  учета,  не  позднее  тридцати  рабочих  дней  со дня

возникновения таких изменений и обстоятельств.

Прошу  в  рамках  межведомственного  информационного  взаимодействия

запросить  следующие  документы  или  сведения,  содержащиеся  в них

(пометить раздел любым знаком в соответствующем поле):

свидетельство о смерти второго родителя детей заявителя		да			/		нет
свидетельства о рождении детей		да			/		нет
свидетельства о регистрации по месту жительства детей (до 14 лет)		да			/		нет

Мне  известно,  что для предоставления муниципальной услуги в рамках

межведомственного информационного взаимодействия запрашиваются:

- документ о наличии (отсутствии) факта лишения родительских прав, а

также об отмене усыновления (удочерения) ребенка (детей) в отношении

заявителя;

- сведения из Единого государственного реестра недвижимости о правах

отдельного лица на имевшиеся (имеющиеся) у него объекты недвижимости

в отношении заявителя и второго родителя детей;

- сведения о заключении (расторжении) брака;

- сведения  о регистрации заявителя по месту жительства за последние

пять  лет  (в случае если в паспорте гражданина Российской Федерации

содержатся  отметки  о  регистрации по месту жительства менее чем за

пять лет).

Заявление о постановке на учет подано ____.____.20___ года в _______

час. ____ мин.

Расписку получил (а).