Приложение. Согласие законного представителя несовершеннолетнего ребенка на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка (от 14 лет до 18 лет)

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 23 июля 2021 г. - Постановление Администрации городского округа Сызрань Самарской области от 14 июля 2021 г. N 1724

См. предыдущую редакцию

Приложение
к заявлению

(с изменениями от 14 июля 2021 г.)

Согласие
законного представителя несовершеннолетнего ребенка на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка (от 14 лет до 18 лет)

Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (без сокращений)

                   несовершеннолетнего ребенка)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________,

                           (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия ________, номер _______________, выданный ____________

____________________________________________________, ______________

                 (кем выдан)                          (дата выдачи)

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие:

Администрации   городского   округа   Сызрань   Самарской   области,

находящейся по адресу: ____________________________________________,

Комитету  имущественных  отношений  Администрации  городского округа

Сызрань, находящемуся по адресу: __________________________________,

Муниципальному   бюджетному  учреждению  городского  округа  Сызрань

"Многофункциональный    центр   предоставления   государственных   и

муниципальных услуг", находящемуся по адресу: _____________________,

на  обработку  персональных  данных  несовершеннолетнего  ребенка, а

именно:  фамилия,  имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения,

адрес   регистрации   по   месту   жительства   (пребывания),  адрес

фактического  места  проживания,  сведения  о  документах  (паспорт,

свидетельство  о  регистрации  права  собственности  и  др.), серия,

номер,  дата  выдачи, кем выданы, а также иные сведения, необходимые

для  предоставления муниципальной услуги, содержащиеся в заявлении и

представленных документах.

Обработка  вышеуказанных  персональных данных будет осуществляться с

использованием,  а  также  без  использования средств автоматизации,

включая   сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение), получение от третьих лиц и уничтожение.

Цель  обработки  персональных  данных:  предоставление муниципальной

услуги.

Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания и действует до

истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,

содержащих   указанную  информацию,  определяемых  в  соответствии с

законодательством Российской Федерации.

Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

Законный представитель несовершеннолетнего ребенка:

_______________ ____________________________ ______________ 20___ г.

   (подпись)             (Ф.И.О.)                   (дата)