Приложение N 4. Акт акт освидетельствования места вырубки (сноса), пересадки и обрезки зеленых насаждений

Приложение N 4
к порядку выдачи разрешительной
документации на вырубку (снос),
обрезку и/или пересадку зеленых
насаждений на территории
муниципального образования
"Светлогорский городской округ"

примерная форма

Утверждаю:

Глава администрации

муниципального образования

"Светлогорский городской округ"

_______________/_________________/

М.П.

Дата "_____" ___________ 20___ год

Акт
акт освидетельствования места вырубки (сноса), пересадки и обрезки зеленых насаждений

            N __________ от "____" ___________ 20___ года

Комиссией по выдаче разрешительной документации  на  вырубку (снос),

пересадку и обрезку  зеленых насаждений для санитарной рубки и рубки

ухода  зеленых насаждений  на  территории муниципального образования

"Светлогорский городской округ" в составе:

____________________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О.)

с   участием   представителя   уполномоченного   органа  по  ГО и ЧС

г. Светлогорска

____________________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О.)

по _______________________________________от "___" _________20____г.

____________________________________________________________________

             (наименование заявителя, почтовый адрес)

проведено   обследование     земельного   участка,    расположенного

____________________________________________________________________

                      (адрес, месторасположение)

В результате проведенного обследования установлено, что на земельном

участке   произрастают/произрастали   зеленые насаждения  следующего

видового, породного состава и состояния ____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Состояние   и   иные   характеристики   данных   зеленых  насаждений

привело/может привести к аварийной/чрезвычайной ситуации.

Работы  по предупреждению/ликвидации аварийной/чрезвычайной ситуации

проведены в полном объеме __________________________________________

Председатель комиссии:

____________________________________________________________________

                          (подпись, Ф.И.О.)

Члены комиссии:

____________________________________________________________________

                          (подпись, Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                          (подпись, Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                          (подпись, Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                          (подпись, Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                          (подпись, Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                       (Производитель работ по

       предупреждению/ликвидации аварийной/чрезвычайной ситуации)