Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 5
к совместному приказу
министерства здравоохранения
Нижегородской области
и Территориального фонда обязательного
медицинского страхования
Нижегородской области
от 31.07.2020 N 315-687/20П/од/378-о
Приложение В.6
к Положению
Акт
приема-передачи сведений об оплате медицинской помощи и результатах экспертизы
___________________________________________________________________
(наименование СМО)
от ___________ N _____________________
Сведения об оплате медицинской помощи и результатах экспертизы за
______
месяц
______
год
года страховой медицинской организацией
_____________________
наименование СМО
____________________________________________________________
переданы, а Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области приняты.
Сведения об оплате медицинской помощи и результатах экспертизы содержат следующую информацию:
N |
Тип пакета |
Кол-во пакетов ЭР |
Кол-во записей в ЭР |
Сумма, предъявленная к оплате |
Сумма, принятая к оплате |
1 |
МЭК |
|
|
|
|
N |
Тип пакета |
Кол-во МО/ФП/ФАП <1> |
Объем средств подушевого финансирования (финансового обеспечения) <2> |
1 |
Файл со сведениями об объемах подушевого финансирования АПП |
|
|
2 |
Файл со сведениями об объемах подушевого финансирования СМП |
|
|
3 |
Файл со сведениями об объемах финансирования ФП/ФАП |
|
|
N |
Вид контроля |
Кол-во актов экспертизы/позиций взятых на проверку |
Кол-во позиций с нарушениями |
Сумма уменьшения финансирования <3> |
Сумма штрафа |
1 |
МЭЭ |
|
|
|
|
2 |
ЭКМП |
|
|
|
|
3 |
Повторный МЭК |
|
|
|
|
Итого принято к оплате за отчетный месяц: ________________________________________
Приложения:
1. Свод реестров счетов и актов экспертиз.
2. Оперативные сведения по оплате медицинской помощи в рамках финансирования территориальной программы ОМС Нижегородской области.
Территориальный фонд ОМС Нижегородской области |
Руководитель |
Должность: _____________________ |
СМО: __________________________ _______________________________ |
ФИО ____________________________ |
ФИО: __________________________ |
подпись ________________________ |
подпись _______________________ |
Дата "_____" ____________ 2020 г. |
Дата "_____" ____________ 2020 г. |
<1> Медицинских организаций АПП/СМП (юр. лицо)/ФП/ФАП (подразделений).
<2> Объем средств подушевого финансирования АПП/СМП без учета сумм, удержанных по результатам МЭК, МЭЭ и/или ЭКМП, проведенной у МО - Фондодержателя АПП/СМП, размер финансового обеспечения (в месяц) с учетом доли финансирования СМО.
Здесь:
- символ означает знак математической суммы;
- под знаком суммы указаны элементы файла со сведениями об объемах подушевого финансирования (Приложение В.1 к ПЭОД) либо файла со сведениями об объемах финансирования ФП/ФАП (Приложение В.3 к ПЭОД).
<3> Сумма уменьшения финансирования, в т.ч. по подушевому финансированию.
<< Приложение 4 Приложение 4 |
Приложение 6 >> Приложение 6 |
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.