Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Амурской области
от 25.09.2020 N 646

                              АКТ ПРОВЕРКИ                              

           наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара           

     1. Специалист ______________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

                  (должность, наименование учреждения)

     2.  Сведения  о  лице, имеющем право на предоставление регионального

материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                              (наименование,

_________________________________________________________________________

               номер и серия документа, кем и когда выдан)

СНИЛС (при наличии) __________________

Адрес проживания: _______________________________________________________

     3. Сведения о ребенке-инвалиде _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

                       число, месяц, год рождения)

     4. Информация о приобретенном товаре:

Наименование приобретенного товара ______________________________________

Дата приобретения: "__" _________________.

При проверке специалистом установлено:

                   /-\                       /-\

1. Товар в наличии | |     Товар отсутствует | |

                   \-/                       \-/

_________________________________________________________________________

                                /-\

2. Товар соответствует Перечню: | |

                                \-/

Перечень товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 30.04.2016 N 831-р	Код национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 9999-2019 "Вспомогательные средства для людей с ограничениями жизнедеятельности. Классификация и терминология"

                                /-\

Товар не соответствует Перечню: | |

                                \-/

3. Товар   соответствует  индивидуальной   программе   реабилитации   или

абилитации   ребенка-инвалида,   выданной   федеральным   государственным

                                          /-\

учреждением медико-социальной экспертизы: | |

                                          \-/

_________________________________________________________________________

         (наименование федерального государственного учреждения

                      медико-социальной экспертизы)

_________________________________________________________________________

       (номер и срок действия индивидуальной программы реабилитации

                     или абилитации ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

              (номер, число, месяц, год протокола проведения

                      медико-социальной экспертизы)

Товар   не   соответствует  индивидуальной  программе  реабилитации   или

                            /-\

абилитации ребенка-инвалида | |

                            \-/

Дата составления акта: "__" _______________.

Заявитель              _____________________   __________________________

                             (подпись)            (расшифровка подписи)

Специалист             _____________________   __________________________

                             (подпись)            (расшифровка подписи)

Руководитель

учреждения             _____________________   __________________________

                             (подпись)            (расшифровка подписи)

М.П.