Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Окружной
администрации города Якутска
от 25 сентября 2020 г. N 269п

Приложение N 1
к Административному регламенту

В Департамент градостроительства
и транспортной инфраструктуры
Окружной администрации города Якутска

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить согласование дизайн-проекта информационной конструкции, подлежащей установке и эксплуатации на территории городского округа "город Якутск" сроком действия.

Заявитель (наименование предприятия, Ф.И.О.) ____________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Телефон _______________ Факс _________________ Е-mail ___________________

Ф.И.О. и должность руководителя _________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер ___________________________________

"____" ___________ г.

Сведения о конструкции

Адрес (место) установки информационной конструкции: _____________________

Тип рекламной конструкции

Тип информационной конструкции			Размер информационной площади:
настенная конструкция			высота (см.)
декоративное панно			ширина (см.)
консольная конструкция			площадь (см.)
крышная конструкция			Размер каркаса информационного поля:
витринная конструкция			высота (см.)
вывеска			ширина (см.)
стела			площадь (см.)
щитовая конструкция
флаговая конструкция
специализированная конструкция

Изготовитель информационной конструкции _________________________________

Менеджер _________________________ Телефон ______________________________

Собственник или иной законный владелец недвижимого имущества - места присоединения рекламной конструкции:

_________________________________________________________________________

Правовые основания владения местом установки информационной конструкции

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С требованиями к установке информационной конструкции ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Дата: ______________

Приложения: перечень прилагаемых документов

     Заявитель __________________________________________________________

       (подпись)                       (Ф.И.О. полностью)

М.п.

Руководитель аппарата

П.Н. Кириллин