Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Окружной
администрации города Якутска
от 25 сентября 2020 г. N 268п

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                         В Департамент градостроительства

                                            и транспортной инфраструктуры

                                                   Окружной администрации

                                                           города Якутска

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать Разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории городского округа "город Якутск" сроком действия ______.

Заявитель (наименование предприятия, Ф.И.О.) ____________________________

____ ____________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Телефон ________________ Факс ___________________ E-mail ________________

Ф.И.О. и должность руководителя _________________________________________

ИНН _______________________ КПП _________________________________________

ОКПО _____________________ ОКВЭД ________________________________________

Государственный регистрационный номер ___________________________________

"___" _____________ г.

Банковские реквизиты:

Расчетный счет __________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

ИНН _______________________________ БИК _________________________________

Банк ____________________________________________________________________

Сведения о конструкции

Адрес (место) установки рекламной конструкции: __________________________

_________________________________________________________________________

Типы рекламных конструкций

Типы рекламных конструкций
Пешеходное ограждение с рекламным модулем
Рекламная конструкция на остановочном павильоне
Указатель с рекламным модулем
Скамейка с рекламным модулем
Велосипедная стойка с рекламным модулем
Урна с рекламным модулем
Пляжная кабина с рекламными модулями
Сити - формат

Технологическая характеристика
подсвет не применяется
без подсвета
внешний подсвет
внутренний подсвет
технологически сложная конструкция
роллер
призмавижн
автоматическая сменная экспозиция

Афишный стенд
Тумба
Сити - борд
Билборд
Флекс - борд
Суперборд
Суперсайт
Флаговая композиция
Стела
Наземное панно
Рекламный экран
Крышная рекламная конструкция в виде отдельных букв и логотипов
Медиа - фасад
Настенное панно
Светодиодная видеовывеска
Навесной световой короб (Лайтбокс)
Крышная установка в виде объемных и плоских конструкций
Кронштейн
Конструкция - ограждение
Маркиза
Уникальная (нестандартная) рекламная конструкция

Размер информационной площади:
Высота (см)
Ширина (см)
Площадь (кв. м.)
Размер каркаса информационного поля:
Высота (см)
Ширина (см)
Площадь (кв. м.)
Вид несущего элемента:
Опорная стойка:
- труба (указать высоту, длину)
- другой вид опорной стойки (указать высоту, длину)
другой вид несущего элемента (указать высоту, длину)
Количество сторон
А                 Б В

Изготовитель рекламной конструкции ______________________________________

Менеджер ____________________ Телефон ___________________________________

Собственник или иной законный  владелец   недвижимого   имущества - места

присоединения рекламной конструкции:

_________________________________________________________________________

Правовые основания владения местом установки рекламной конструкции ______

_________________________________________________________________________

С требованиями к установке рекламной конструкции  ознакомлен  и  обязуюсь

выполнять.

Дата: __________________

Приложения: перечень прилагаемых документов

Заявитель _______________________________________________________________

                (подпись)             (Ф.И.О. полностью)

М.п.