Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Окружной
администрации города Якутска
от 25 сентября 2020 г. N 268п

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                         В Департамент градостроительства

                                            и транспортной инфраструктуры

                                                   Окружной администрации

                                                           города Якутска

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу аннулировать разрешение на установку и эксплуатацию  рекламной

конструкции на территории   городского  округа "город Якутск" в  связи  с

_________________________________________________________________________

                      (указать причину)

Заявитель (наименование предприятия, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Телефон _______________ Факс ________________ E-mail ____________________

Ф.И.О. и должность руководителя _________________________________________

ИНН __________________________ КПП ______________________________________

ОКПО _____________________________ ОКВЭД ________________________________

Государственный регистрационный номер ___________________________________

"___" ________________ _____ г.

Банковские реквизиты:

Расчетный счет __________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

ИНН ____________________________ БИК ____________________________________

Банк ____________________________________________________________________

Ф.И.О. доверенного лица ___________________________________

Ф.И.О. контактного лица ___________________________________

Тел. контактного лица факс ______________ эл. почта _________________

Номер и дата выдачи разрешения на установку и   эксплуатацию    рекламной

конструкции _____________________________________________________________

Приложения:

Заявитель _______________________________________________________________

             (подпись)                         (Ф.И.О. полностью)

М.п.