Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения ветерана Великой Отечественной войны

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите населения
Костромской области государственной
услуги по выдаче удостоверения
ветерана Великой Отечественной войны

                                       В ________________________________

                                       __________________________________

                                           (наименование организации)

                                       от _______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                       __________________________________

                                       место постоянного жительства

                                       (место временного пребывания):

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                              (нужное подчеркнуть)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче удостоверения ветерана Великой Отечественной войны

Я, _____________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

 (указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

_________________________________________________________________________

      документ, удостоверяющий личность (наименование, дата выдачи,

________________________________________________________________________,

                      номер документа, кем выдан)

прошу выдать удостоверение ветерана Великой Отечественной войны.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ___________ дата ____________ выдан _______ ________________________________________________________ Адрес места жительства _________________________________ ________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены ___________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) "___" _____________ 20__ г. _________________________ (подпись законного представителя (доверенного лица)

Даю согласие ____________________________________________________________

                  (наименование организации социального обслуживания)

на обработку содержащихся  в  настоящем заявлении персональных данных, то

есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

_______________ ____________________________________ ____________________

    (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются:

1) ________________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________________

3) ________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "___" ______________ 20__ г.

Подпись специалиста ____________________