Приложение N 2. Ходатайство о присуждении премии губернатора Магаданской области "Признание" за активную гражданскую позицию и большую (для руководителей и членов социально ориентированных некоммерческих организаций, зарегистрированных и осуществляющих свою деятельность на территории Магаданской области, членов общественных советов при исполнительных органах государственной власти Магаданской области, общественных палат (советов) муниципальных образований Магаданской области)

Приложение N 2
к Положению о присуждении премии
губернатора Магаданской области "Признание"
за активную гражданскую позицию и большую
общественную работу в Магаданской области

(Форма)

Ходатайство
о присуждении премии губернатора Магаданской области "Признание" за активную гражданскую позицию и большую (для руководителей и членов социально ориентированных некоммерческих организаций, зарегистрированных и осуществляющих свою деятельность на территории Магаданской области (далее - СОНКО), членов общественных советов при исполнительных органах государственной власти Магаданской области, общественных палат (советов) муниципальных образований Магаданской области (далее - общественных формирований), членов Общественной палаты Магаданской области)

N п/п	Сведения о соискателе премии губернатора Магаданской области "Признание" за активную гражданскую позицию и большую общественную работу в Магаданской области (далее - премия)
1.	Ф.И.О.
2.	Должность в СОНКО, общественном формировании, Общественной палате Магаданской области от которого выдвигается соискатель
3.	Контактная информация (домашний или рабочий адрес, телефон, e-mail)
4.	Краткие сведения о СОНКО, общественном формировании, Общественной палате Магаданской области, членом или руководителем которого является соискатель (название, направления деятельности, достигнутые результаты)
5.	Краткая информация о личных достигнутых результатах общественной работы, реализации социально значимых для Магаданской области инициатив, личном вкладе в указанную деятельность
6.	Наименование субъекта, выдвигающего руководителя или члена СОНКО, члена общественного формирования, Общественной палате Магаданской области, в качестве соискателя премии, его контактная информация
7.	Рекомендации субъекта, выдвигающего руководителя или члена СОНКО, члена общественного формирования, Общественной палате Магаданской области, в качестве соискателя премии

"___" ___________20__г.  _________  _________________________________

                         (подпись)      (ФИО руководителя субъекта

                                      выдвигающего соискателя премии)