Приложение N 3. Форма согласия на обработку персональных данных стипендиата

Приложение N 3
к Положению
о проведении конкурса на соискание
стипендий для социально активной
молодежи муниципального
образования город Ноябрьск

                            ФОРМА - СОГЛАСИЯ

              НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ СТИПЕНДИАТА

                               Согласие

              на обработку персональных данных стипендиата

     Я,__________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Паспорт серия ________ N ____________ выдан _____________________________

_________________________________________________________________________

Проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с  требованиями  статьи 9 Федерального закона от 27

июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  с целью участия в

конкурсе    на   соискание  стипендий  для  социально  активной  молодежи

муниципального  образования  город Ноябрьск, подтверждаю своё согласие на

обработку  управлением  по  делам  семьи  и молодежи Администрации города

Ноябрьска (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих:

     - фамилию, имя, отчество;

     - дату рождения;

     - автобиографические данные (образование, место работы, учебы);

     - контактную информацию (адрес места жительства, телефон);

     -    личные    данные    стипендиата:   банковские  реквизиты  счета

стипендиата,  копия  паспорта стипендиата, копия страхового свидетельства

обязательного  пенсионного страхования стипендиата, копия свидетельства о

постановке на налоговый учет (ИНН);

     -  публикации  своей  фотографии  на официальном сайте управления по

делам семьи и молодежи Администрации города www.noyamolod.ru.

     Предоставляю  Оператору право осуществлять все действия (операции) с

моими  персональными  данными,  включая сбор, накопление, систематизацию,

хранение, уточнение, обновление, изменение, блокирование, уничтожение.

     Настоящее согласие дано мной _________________ и действует бессрочно

                                      (Ф.И.О.)

"__"____________ г.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  своё  согласие  посредством

соответствующего  письменного документа, который вручается лично мной под

расписку  представителю  Оператора.  В случае получения моего письменного

согласия  об  отзыве  настоящего  согласия  Оператор обязан прекратить их

обработку  в  срок,  не  превышающий трех рабочих дней со дня поступления

указанного отзыва.

     Контактные телефоны:________________________________________________

                                                    _____________________

                                                          (подпись)