Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие министерству здравоохранения Оренбургской области на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания санаторно-курортного лечения моего ребенка

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Дата рождения ребенка _______________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол ________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность (паспорт ребенка 14 лет и старше)*

______________________________________________________________

(наименование, номер и

______________________________________________________________

серия документа, кем и когда выдан)

*Ребенку до 14 лет указать данные свидетельства о рождении

4. Адрес по месту регистрации

______________________________________________________________

(почтовый адрес по месту регистрации)

5. Адрес фактического проживания

______________________________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

8. Сведения о законном представителе

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя ________________________

______________________________________________________________

(число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

______________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

______________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

______________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена) (нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений о дате заезда в СКУ и иных данных по телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна) (нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Подпись пациента

_______________________

Заявление и документы гражданина (гражданки) __________________________________________ зарегистрированы __________________________ (N Заявки на оказание СКЛ)

Принял
	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

---------------------------------------------------------------
(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) __________________________________________ зарегистрированы __________________________ (N Заявки на оказание СКЛ)

Принял
	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)