Приложение N 15. Заявление о постановке на учет для зачисления ребенка

Приложение N 15
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет в целях зачисления детей
в муниципальные образовательные организации,
реализующие основную общеобразовательную
программу дошкольного образования (детские сады)"
на территории муниципального образования "Город
Мичуринск Тамбовской области - городской округ"

                                Заявление

             о постановке на учет для зачисления ребенка

                                    в Консультационный центр

                                    В управление народного образования

                                    администрации города Мичуринска

                                    Тамбовской области

                                    ____________________________________,

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    паспорт ______________________, выдан

                                    _____________________________________

                                    документ, подтверждающий установление

                                    опеки (при наличии) _________________

                                    телефон: ____________________________

                                    e-mail: _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  поставить  на  учет  для  зачисления в Консультационный центр

муниципального бюджетного дошкольного образовательного учреждения _______

____________________________________ с режимом пребывания с ____ до _____

  (наименование муниципальной образовательной организации, реализующей

     основную общеобразовательную программу дошкольного образования,

                при которой создан Консультационный центр)

моего ребенка ___________________________________________________________

                          (Ф.И.О. ребенка, дата его рождения)

(свидетельство о рождении: ____________________________________________),

проживающего по адресу: _________________________________________________

                        (адрес места жительства, пребывания, фактического

                                           проживания)

и выдать направление в ___________ 20__ г. Язык образования - __________,

родной язык из числа языков народов России - _____________________.

                       Способ информирования заявителя:

[ ] Телефонный звонок ____________________

[ ] Электронная почта ____________________

     Я,  как  законный  представитель  ребенка,  согласен  на  хранение и

обработку в электронном виде его и моих персональных данных.

__________________________

      (дата, время)

__________________________

   (подпись заявителя)