Приложение N 3. Заявление об исправлении ошибок (опечаток)

Приложение N 3
к Регламенту

                                Заявление

                    об исправлении ошибок (опечаток)

N	Администрация ______________________________ (наименование муниципального образования)
1.	Заявитель					Фамилия, имя, отчество (при наличии)		документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
					физическое лицо (гражданин)
					юридическое лицо				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП
					Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в _______________________________ __________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, __________________________________________________________________________ в котором допущена ошибка (опечатка)) заключающуюся в ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, __________________________________________________________________________ подтверждающий наличие ошибки (опечатки))
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
	в электронном виде на вышеуказанный электронный адрес
	почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес
	при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):						дата:
	__________	________________________					"__" ___________ ____ г.
	подпись	инициалы, фамилия
3.	отметка должностного лица, принявшего запрос и приложенные к нему документы:						дата:
	__________	________________________					"__" ___________ ____ г.
	подпись	инициалы, фамилия