Приложение N 2. Заявка физического лица на предоставление грантовой поддержки

Приложение N 2
к Порядку предоставления грантов в форме
субсидий из бюджета Седельниковского
муниципального района Омской области
субъектам малого предпринимательства
в целях стимулирования физических лиц,
не являющихся индивидуальными
предпринимателями, к осуществлению
самостоятельной предпринимательской
деятельности и повышения
предпринимательской активности
действующих субъектов малого бизнеса

                             Заявка

       физического лица на предоставление грантовой поддержки

1	Ф.И.О.
2	Место регистрации
3	Фактическое место жительства
4	Краткое описание планируемого вида деятельности, относящегося к реализации представляемого на конкурс проекта
5	Контактные данные (номера телефонов (факса), адрес электронной почты)
6	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
7	Место реализации представленного на конкурс проекта

     Прошу  предоставить  грантовую поддержку и подтверждаю достоверность

всей информации, предоставленной в заявке на участие в конкурсе.

     Настоящим  подтверждаю,  что  на  момент  подачи заявки на участие в

конкурсе  не  являюсь  индивидуальным предпринимателем, а на рассмотрении

уполномоченного  органа  не  находится  заявление  о  регистрации  меня в

качестве  индивидуального  предпринимателя,  также не являюсь учредителем

(участником)  юридического  лица,  зарегистрированным  ранее срока подачи

заявки  на  участие  в  конкурсе,  или не буду являться таковым на момент

окончания конкурса.

     Настоящим  подтверждаю  отсутствие  просроченной (неурегулированной)

задолженности    по    денежным    обязательствам    перед  муниципальным

образованием Седельниковский муниципальный район Омской области.

     Мне  разъяснено,  что  предоставление недостоверных сведений и (или)

документов  влечет за собой отказ в предоставлении грантовой поддержки на

любом этапе конкурса или на стадии реализации проекта.

"__"___________20___ года

___________________________________   ___________________________________

             (Ф.И.О.)                               (подпись)

"__"___________20___ года

     Согласие на обработку персональных данных:

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

в   соответствии  с  Федеральным  законом  "О  персональных  данных"  даю

управлению делами Администрации города  Омска,  находящемуся  по  адресу:

Омская   область,   село   Седельниково,   ул.  Избышева,  18А,  согласие

на обработку моих персональных данных, то есть их  сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),  использование,

распространение  (в  том  числе  передачу), обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

"__"___________20___ года

_________________________

       (подпись)