Приложение N 1. Заявка юридического лица/индивидуального предпринимателя на предоставление грантовой поддержки

Приложение N 1
к Порядку предоставления грантов в форме
субсидий из бюджета Седельниковского
муниципального района Омской области
субъектам малого предпринимательства
в целях стимулирования физических лиц,
не являющихся индивидуальными
предпринимателями, к осуществлению
самостоятельной предпринимательской
деятельности и повышения
предпринимательской активности
действующих субъектов малого бизнеса

                                Заявка

          юридического лица/индивидуального предпринимателя

                на предоставление грантовой поддержки

1	Наименование (полное и сокращенное) юридического лица/индивидуального предпринимателя - претендента на участие в конкурсе
2	Ф.И.О., должность руководителя или иного лица (с указанием реквизитов документа, подтверждающего полномочия)
3	Реквизиты свидетельства о внесении записи о создании юридического лица/регистрации в качестве индивидуального предпринимателя в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (серия и номер, дата выдачи свидетельства, ОГРН/ОГРНИП)
4	Юридический адрес
5	Фактический адрес
6	Виды деятельности (согласно выписке из ЕГРЮЛ/ЕГРИП, с указанием кодов ОКВЭД)
7	Краткое описание вида деятельности, относящегося к реализации представляемого на конкурс проекта
8	Место реализации представленного на конкурс проекта
9	Контактные данные (номера телефонов (в том числе телефон главного бухгалтера), номер факса, адрес электронной почты)
10	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
11	Банковские реквизиты (ИНН/КПП, наименование банка, корреспондентский счет банка, БИК, N расчетного счета)

     Настоящим  подтверждаю, что участник конкурса - юридическое  лицо не

находится  в  процессе  реорганизации,  ликвидации,  в  отношении него не

введена  процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке,

предусмотренном  законодательством Российской Федерации, а индивидуальный

предприниматель  не  прекратил  деятельность  в  качестве индивидуального

предпринимателя,  участник конкурса не имеет неисполненной обязанности по

уплате  налогов,  сборов,  страховых  взносов, пеней, штрафов, процентов,

подлежащих    уплате    в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации о налогах и сборах.

     У  участника  конкурса  отсутствует просроченная (неурегулированная)

задолженность    по    денежным    обязательствам    перед  муниципальным

образованием Седельниковский муниципальный район Омской области.

     Вся  информация,  представленная  в настоящей заявке и приложениях к

ней, достоверна.

     Гарантирую обеспечить создание новых рабочих мест в количестве_____.

     Мне  разъяснено,  что  предоставление недостоверных сведений и (или)

документов  влечет за собой отказ в предоставлении грантовой поддержки на

любом этапе конкурса или на стадии реализации проекта.

___________________________________

           (должность)

___________________________________   ___________________________________

             (Ф.И.О.)                               (подпись)

"__"___________20___ года

 М.П. (при наличии)

     Согласие на обработку персональных данных:

     Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

в   соответствии  с  Федеральным  законом  "О  персональных  данных"  даю

Администрации   Седельниковского   муниципального   района,   находящейся

по  адресу: Омская  область, с. Седельниково, ул. Избышева, 18А, согласие

на  обработку  моих персональных данных, то есть их сбор, систематизацию,

накопление, хранение,  уточнение  (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу), обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

"__"___________20___ года

_________________________

       (подпись)