Приложение 2. Заявление на выплату социального пособия на погребение

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выплате социального пособия и
возмещению стоимости услуг на погребение
отдельных категорий умерших граждан

                    Руководителю органа труда и социальной защиты

                    от___________________________________________

                  (полное наименование специализированной службы,

                    _____________________________________________

                          (юридический и фактический адрес)

                            Заявление

Просим возместить стоимость услуг согласно гарантированному

перечню услуг по погребению на следующих умерших граждан

отдельных категорий:

1. Умершие граждане, не имеющие супруга(супруги), близких

родственников, иных родственников, законного представителя или

иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение:

N	Фамилия, имя, отчество умершего	Дата смерти	Дата захоронения	Номер, дата акта о захоронении	Стоимость услуг
1
2
	Итого

Перечисленные граждане проживали на территории___________________

муниципального образования, не являлись пенсионерами и не

подлежали обязательному социальному страхованию на случай

временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день

смерти.

2. Мертворожденные дети по истечении 154 дней беременности, не

имеющие близких родственников, иных родственников, законного

представителя или иного лица, взявшего на себя обязанность

осуществить погребение:

N	Фамилия, имя, отчество умершего	Дата смерти	Дата захоронения	Номер, дата акта о захоронении	Стоимость услуг
1
2
	Итого

3. Умершие граждане, личность которых не установлена органами

внутренних дел:

N	Фамилия, имя, отчество умершего	Дата смерти	Дата захоронения	Номер, дата акта о захоронении	Стоимость услуг
1	Неизвестный
2	Неизвестный
	Итого

Приложение: справки о смерти (для детей - справка о рождении)

_________ штук.

Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаем.

Против проверки представленных сведений не возражаем.

Предупреждены об ответственности за представление ложных

сведений.

Руководитель

специализированной службы

по вопросам похоронного дела

_________________        __________________________

     (подпись)               (фамилия, инициалы)

Место печати

"___"__________ 20___ г.

-----------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

                             Расписка

                   о приеме заявления на выплату

                 социального пособия на погребение

Заявление _____________________________________________ принято и

                 (фамилия, инициалы заявителя)

зарегистрировано в журнале регистрации заявлений на выплату

социального пособия на погребение под N____________.

______________________________    ____________  _________________

  (должность лица, принявшего       (подпись) (фамилия, инициалы)

         заявление)

"___"_________ 20___ г.