Приложение 1. Заявление на социальное пособие на погребение

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выплате социального пособия и
возмещению стоимости услуг на погребение
отдельных категорий умерших граждан

                                   В_____________________________

                                      (название органа труда и

                                         социальной защиты)

                                   от____________________________

                                            (ФИО заявителя)

                                   проживающего по адресу:

                                   ______________________________

                                   Паспорт_______________________

                                    (серия, N, кем и когда выдан)

                                   Телефон_______________________

                                          (N телефона заявителя)

                            Заявление

Прошу выплатить социальное пособие на погребение в связи со

смертью моего (моей)_____________________________________________

                (мужа, жены, отца, матери, сестры, брата, и т.д.)

_________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество умершего, дата рождения)

проживавшего (проживавшей) по адресу:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

который (которая) не являлся (не являлась) пенсионером и не

подлежал (не подлежала) обязательному социальному страхованию на

случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на

день смерти (не работал).

Погребение умершего произведено за мой счет.

Достоверность и полноту представленных мною сведений подтверждаю.

Против проверки представленных сведений не возражаю.

Предупрежден (предупреждена) об ответственности за представление

ложных сведений.

Даю свое согласие на обработку персональных данных в целях

получения социального пособия на погребение.

Приложение: справка о смерти

______________________                      _____________________

  (подпись заявителя)                        (фамилия, инициалы)

"___"__________ 20___ г.

Заявление __________________________ принято и зарегистрировано в

         (фамилия, инициалы заявителя)

журнале регистрации заявлений на выплату социального пособия на

погребение.

Заявлений на выплату социального пособия на погребение под N_____

______________________________    ____________  _________________

  (должность лица, принявшего       (подпись) (фамилия, инициалы)

         заявление)

"___"_________ 20___ г.

-----------------------------------------------------------------

                         (линия отреза)

                            Расписка

              о приёме заявления на выплату социального

                       пособия на погребение

Заявление___________________________ принято и зарегистрировано в

        (фамилия, инициалы заявителя)

Журнале регистрации заявлений на выплату социального пособия на

погребение под N_________.

______________________________    ____________  _________________

  (должность лица, принявшего       (подпись) (фамилия, инициалы)

         заявление)

"___"_________ 20___ г.