Приложение N 3. Заявка медицинской организации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Порядку предоставления

образовательного сертификата

студентам, ординаторам и слушателям

                          Заявка

                  медицинской организации

   ________________________________________________________________,

          (наименование медицинской организации)

Фамилия, имя, отчество медицинского работника, направляемого на обучение на основании образовательного сертификата	Должность медицинского работника, направляемого на обучение на основании образовательного сертификата	Название планируемой к освоению программы повышения квалификации/ профессиональной переподготовки	Объем планируемой к освоению программы повышения квалификации/ профессиональной переподготовки (часов)	Период обучения
1	2	3	4	5

______________________________________________  (_______________________)

(подпись руководителя медицинской организации)    (расшифровка подписи)