Приложение 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка и выдача градостроительного
плана земельного участка"

                             В Администрацию Миасского городского округа

                             проспект Автозаводцев, д. 55, город Миасс

                             Челябинской области, 456300

                             от ___________________________________________

                             ______________________________________________

                             (наименование заявителя (Ф.И.О. - для граждан,

                                полное наименование для юридических лиц),

                             его почтовый индекс и адрес;

                             ______________________________________________

                             ______________________________________________

                                 телефон, факс, адрес электронной почты

                                       (указываются по желанию))

                                Заявление

    1. Прошу выдать градостроительный план земельного участка для целей

___________________________________________________________________________

                     (строительства, реконструкции)

    2. Сведения о земельном участке:

    - кадастровый номер: __________________________________________________

    - площадь (кв. м): ____________________________________________________

    - адрес (местоположение): _____________________________________________

    3.   Перечень   и   количество   приложенных  к  заявлению  документов,

необходимых для предоставления услуги (при наличии): ______________________

___________________________________________________________________________

____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Результат  предоставления  муниципальной  услуги  направить по почте по

адресу: __________________________________________________________________.

    Результат предоставления муниципальной услуги намерен получить лично, о

готовности сообщить по телефону: _________________________________________.

    Результат   предоставления   муниципальной  услуги  направить  в  форме

электронного   документа,  подписанного  электронной  подписью, по  адресу:

__________________________________________________________________________.

    Источник   получения   персональных  данных  -  настоящее  заявление  и

связанные с ним документы.

    Срок обработки персональных данных - 5 лет.

    Перечень  действий с персональными данными, которые будут совершаться в

процессе их обработки:  сбор, запись, систематизация, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,  использование,  передача

(предоставление  в случаях, предусмотренных действующим законодательством),

удаление, уничтожение.

    Общее описание способов обработки персональных данных:

- рассмотрение заявления;

- использование персональных данных в целях оказания муниципальной услуги;

- хранение персональных данных;

- уничтожение персональных данных по истечении срока хранения.

___________________________________   _______________   ___________________

(должность (для юридического лица))      (подпись)           (Ф.И.О.)

"____" ___________________ 20___ г.

М.П. (для юридического лица (при наличии))