Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Ивановской области
от 29.09.2020 N 90

Приложение N 1
к Административному регламенту

Утверждена приказом Минпросвещения России

от 15.06.2020 N 300

"Об утверждении Порядка формирования, ведения

и использования государственного банка данных

о детях, оставшихся без попечения родителей"

Форма

____________________________________________

(наименование органа государственной власти)

____________________________________________

____________________________________________

от __________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина(-ан))

____________________________________________

____________________________________________

проживающего(-их) по адресу __________________

____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующих его (их) пожеланиям

Я (Мы), __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)

Гражданство ____________ Паспорт: серия ___________ N ______________

__________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

и _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо в случае обращения обоих супругов)

Гражданство ____________ Паспорт: серия ___________ N ______________

__________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

Прошу(сим) оказать содействие в подборе ______________ ребенка/детей (ненужное зачеркнуть)

(количество детей)

для оформления усыновления (удочерения) / опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях, состоящих на учете в органе опеки и попечительства, федеральном/региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей (ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными в анкете гражданина.

С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью, ознакомлен(-а/-ы). На обработку моих (наших) персональных данных в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, согласен(-а/-ы). С порядком направления производной информации о детях ознакомлен(-а/-ы).

Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете (-ах) ребенка (детей), оставшегося(-ихся) без попечения родителей, обязуюсь(-емся) использовать только в целях решения вопроса о передаче ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

" ____ " _______________ 20 ___ г.

______________________ (подпись(и)

Приложение N 2
к Административному регламенту

Утверждена приказом Минпросвещения России

от 15.06.2020 N 300

"Об утверждении Порядка формирования, ведения

и использования государственного банка данных

о детях, оставшихся без попечения родителей"

Форма

АНКЕТА
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)

Сведения о гражданине

(на дату заполнения)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Пол _________________ Дата рождения _________________________________

(число, месяц, год рождения)

Место рождения _____________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство ________________________________________________________

Семейное положение _________________________________________________

Зарегистрированного по адресу ________________________________________

(с указанием почтового индекса)

____________________________________________________________________

Проживающего по адресу _____________________________________________

(с указанием почтового индекса)

____________________________________________________________________

Номер контактного телефона (факса) (при наличии) ________________________

(с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

(вид документа)

серия _______________ номер ________________________________________

___________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________

Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства) подготовлено: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ __

(наименование органа)

дата ____________________________ номер _______________________________;

количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью ________

Информация о ребенке (детях), которого(-ых) гражданин желал бы принять в семью, (заполняется отдельно на каждого ребенка)

Пол ____________ Возраст от _________ до __________ лет

Состояние здоровья ___________________________________________________

Внешность: цвет глаз ____________________ цвет волос ____________________

Иные пожелания _______________________________________________________

Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью (при обращении гражданина к региональному оператору вместо наименования регионов указываются наименования муниципальных образований):

____________________________________________________________________ __

" ___ " _________________ 2 ______ г.

подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном и федеральном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, соответственно)

____________________________________________________________________ __

(номер анкеты)

Дата постановки на учет ________________________________________________

(число, месяц, год)

Фамилия сотрудника федерального (регионального) банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, документировавшего информацию о гражданине

____________________________________________________________________ __

Информация о направлениях в организации для детей-сирот, выдаваемых гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении

Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей ___________________________________________________________________

Дата выдачи направления ______________________________________________

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с указанием причин отказа ________________________________________________________________

Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в семью (решение суда, акт органа опеки и попечительства, договор о создании приемной семьи, патронатной семьи) ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого заключен договор)

" ___ " ______________ 2 ____ г. N __________

(дата вынесения решения)

Причина прекращения учета сведений о гражданине _______________________

Дата прекращения учета: " ___ " ______________ 20 ___ г.

Приложение N 3
к Административному регламенту

Утверждена приказом Минпросвещения России

от 15.06.2020 N 300

"Об утверждении Порядка формирования, ведения

и использования государственного банка данных

о детях, оставшихся без попечения родителей"

Форма

Бланк органа опеки

и попечительства

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина(-ан), о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга ______________

___________________________________________________________________

Дата рождения: ______________, зарегистрированный по адресу: __________

____________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае обращения обоих супругов) __________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата рождения: ________________, зарегистрированный по адресу: _________

____________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу _________________________________________

(с указанием почтового индекса)

____________________________________________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

____________________________________________________________________ __

Образование и профессиональная деятельность ___________________________

____________________________________________________________________ __

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью)

____________________________________________________________________ __

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

____________________________________________________________________ __

Сведения, подтверждающие отсутствие у гражданина обстоятельств, указанных в подпунктах 9 и 10 пункта 1 статьи 127 и абзацах третьем и четвертом пункта 1 статьи 146 Семейного кодекса Российской Федерации ________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью __________________

____________________________________________________________________ __

Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, состояние здоровья) ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

Заключение о возможности/невозможности ________________________________

____________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители):

____________________________________________________________________ __

(решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)

____________________________________________________________________ __

принимается с учетом пожеланий граждан(ина) относительно количества и состояния здоровья детей,

____________________________________________________________________ __

в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) должны быть указаны причины отказа с указанием нормы нормативных правовых актов, в соответствии с которыми принято решение о невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)

__________________ должность

________________ подпись

____________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.

Приложение N 4
к Административному регламенту

Утверждена приказом Минпросвещения России

от 15.06.2020 N 300

"Об утверждении Порядка формирования, ведения

и использования государственного банка данных

о детях, оставшихся без попечения родителей"

Форма

Бланк органа (организации)

ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

____________________________________________________________________ __

(наименование органа/организации, дающего(-ей) обязательства осуществлять контроль

____________________________________________________________________ __

за условиями жизни и воспитания ребенка после усыновления)

обязуется осуществлять контроль за условиями жизни и воспитания ребенка, усыновленного (удочеренного) _______________________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) кандидатов в усыновители)

____________________________________________________________________ __

проживающими по адресу: ______________________________________________

____________________________________________________________________ __

и представлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителей.

Отчеты будут составляться и представляться в соответствующий орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, на территории которого будет усыновлен (удочерен) ребенок непосредственно/через представительство иностранной организации по усыновлению

____________________________________________________________________ __

(наименование иностранной организации, которая будет оказывать гражданам содействие в

____________________________________________________________________ __

усыновлении, и ее адрес)

____________________________________________________________________ __

в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации:

первое обследование условий жизни и воспитания ребенка производится по истечении 2 месяцев со дня вступления в законную силу решения суда об усыновлении, отчет об условиях жизни и воспитания ребенка представляется не позднее окончания 4-го месяца со дня вступления в законную силу решения суда об усыновлении;

второе обследование условий жизни и воспитания ребенка производится по истечении 5 месяцев со дня вступления в законную силу решения суда об усыновлении, отчет об условиях жизни и воспитания ребенка представляется не позднее окончания 7-го месяца со дня вступления в законную силу решения суда об усыновлении;

третье обследование условий жизни и воспитания ребенка производится по истечении 11 месяцев со дня вступления в законную силу решения суда об усыновлении, отчет об условиях жизни и воспитания ребенка представляется не позднее окончания 13-го месяца со дня вступления в законную силу решения суда об усыновлении;

четвертое обследование условий жизни и воспитания ребенка производится по истечении 23 месяцев со дня вступления в законную силу решения суда об усыновлении, отчет об условиях жизни и воспитания ребенка представляется не позднее окончания 25-го месяца со дня вступления в законную силу решения суда об усыновлении;

пятое обследование условий жизни и воспитания ребенка производится по истечении 35 месяцев со дня вступления в законную силу решения суда об усыновлении, отчет об условиях жизни и воспитания ребенка представляется не позднее окончания 37-го месяца со дня вступления в законную силу решения суда об усыновлении.

По истечении 3 лет со дня вступления в законную силу решения суда об усыновлении ребенка и до его совершеннолетия обследование условий жизни и воспитания ребенка производится по истечении 23 месяцев со дня составления предыдущего отчета об условиях жизни и воспитания ребенка. Отчет об условиях жизни и воспитания ребенка представляется не позднее окончания 25-го месяца со дня составления предыдущего отчета.

Отчеты представляются на государственном (официальном) языке соответствующего иностранного государства.

Представляемые отчеты должны быть легализованы в порядке, установленном Федеральным законом от 5 июля 2010 г. N 154-ФЗ "Консульский устав Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 28, ст. 3554; 2019, N 30, ст. 4134), если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации или международными договорами Российской Федерации, а также переведены на русский язык. При этом перевод удостоверяется в консульском учреждении или дипломатическом представительстве Российской Федерации в государстве места жительства усыновителей либо нотариусом на территории Российской Федерации.

К отчетам должны быть приложены фотоматериалы.

В представленных отчетах не должно быть подчисток, приписок, зачеркнутых слов и иных исправлений, а также серьезных повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание.

____________________ (должность)

___________________ (подпись)

_____________________ (И. Фамилия)

М.П.