Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Ивановской области
от 29.09.2020 N 90

Приложение N 10
к Административному регламенту

Форма

В Департамент социальной защиты населения

Ивановской области

от ____________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина(-ан))

______________________________________________

______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина(-ан) о выдаче предварительного разрешения на усыновление ребенка

Я (Мы), _____________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)

гражданство _____________________ паспорт: серия _____________ N _______

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(когда и кем выдан)

и ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо в случае обращения обоих супругов)

гражданство _____________________ паспорт: серия _____________ N _______

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(когда и кем выдан)

проживающий(ие) по адресу _____________________________________________,

прошу (просим) выдать предварительное разрешение на усыновление несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации ______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)

____________________________________________________________________ ___

место жительства на территории Ивановской области до выезда за пределы территории Российской Федерации (при наличии),

проживающего по адресу ________________________________________________.

Сведения о родителях несовершеннолетнего:

мать __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения,

____________________________________________________________________ ___

место жительства на территории Ивановской области до выезда за пределы территории Российской Федерации (при наличии),

____________________________________________________________________ ___

причины отсутствия родительского попечения)

отец ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения,

____________________________________________________________________ ___

место жительства на территории Ивановской области до выезда за пределы территории Российской Федерации (при наличии),

____________________________________________________________________ ___

причины отсутствия родительского попечения)

" ____ " _______________ 20 ___ г.

______________________ (подпись(-и))