Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 2
к административному регламенту

                                        В _______________________________

                                                 (наименование

                                        _________________________________

                                          исполнительно-распорядительного

                                        _________________________________

                                          органа местного самоуправления,

                                        _________________________________

                                          предоставляющего муниципальную

                                                     услугу)

                                        От кого _________________________

                                                 (наименование заявителя,

                                        _________________________________

                                           фамилия, имя, отчество - для

                                        _________________________________

                                          граждан, полное наименование

                                        _________________________________

                                          организации - для юридических

                                        _________________________________

                                           лиц, почтовый адрес и индекс

                                        _________________________________

                                               контактный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             о внесении изменений в разрешение на строительство

Прошу внести изменения в разрешение на строительство ____________________

_____________ от "____" _____________ 20____ г. N ______________________,

выданное  для  целей  строительства,  реконструкции  объекта капитального

строительства ___________________________________________________________

                         (ненужное зачеркнуть)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

      (полный адрес объекта капитального строительства с указанием

_________________________________________________________________________

     субъекта Российской Федерации, административного района и т.д.

                           или строительный адрес)

сроком на ________ месяца(ев) - ___, в связи с __________________________

Решение  о  внесении  изменений  в  разрешение  на   строительство  прошу

направить в форме _______________________________________________________

                              (указывается форма документа -

_________________________________________________________________________

      в форме электронного документа или в форме документа на бумажном

                                 носителе)

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                            (наименование документа)

____________________________________ от "____" ________________ г. N ____

_________________________ ______________________ ________________________

     (должность)                (подпись)                (Ф.И.О.)

"___" _______________ 20__ г.

М.П.