Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления Алтайского края по социальной защите населения и преодолению последствий ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (Главалтайсоцзащита) от 24 августа 2012 г. N 491 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячной денежной

выплаты отдельным категориям граждан, работающим

и проживающим в сельской местности"

С изменениями и дополнениями от:

24 августа 2012 г.

                             Начальнику управления социальной защиты

                             населения по

                             _______________________________________

                             (городской округ, муниципальный район)

                             от_____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                             _____._______._____________рождения

                                (указывается дата рождения)

                             проживающего по адресу:

                             _______________________________________

                              (указывается адрес места жительства)

                             паспорт____N ___________ выдан

                             __________(серия) (номер)

                             (дата выдачи)

                             _______________________________________

                                      (кем выдан паспорт)

                             СНИЛС__________________________________

                             телефон

                             _______________________________________

                             (указывается N домашнего, мобильного

                              телефона)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату в соответствии с законом Алтайского края от 31.12.2004 N 77-ЗС "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, работающих и проживающих в сельской местности" как пенсионеру-специалисту в сельской местности.

Одновременно имею право на меры социальной поддержки по оплате ЖКУ
как ___________________________________________________________________

       (указать категорию льготополучателя).

При наличии права на получение одной и той же меры социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг по нескольким основаниям выбираю ежемесячную денежную выплату как пенсионер-специалист сельской местности.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копию трудовой книжки либо документы, подтверждающие в установленном порядке стаж работы в должности согласно Перечню должностей специалистов не менее 10 лет на _______л. в ________экз.

2. Копию пенсионного удостоверения на ________л. в ________экз.

3. Справку с последнего на момент выхода на пенсию места работы о том, что ему предоставлялись льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг и приобретению твердого топлива на _______л. в _______экз.

4. Копию страхового свидетельства государственного пенсионного страхования на _______л. в _______экз.

Правильность предоставленных сведений подтверждаю.

Обязуюсь в 30 дневный срок извещать управление социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты:

- изменение места жительства (выбытие за пределы района, города на постоянное место жительства);

- поступление на работу в должности специалиста, дающей право на получение ежемесячной денежной выплаты по месту работы.

На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен(на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (приема, передачи) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для назначения ежемесячной денежной выплаты.

Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в управление социальной защиты по ____________________________________________________________________

(городской округ, муниципальный район)

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату (отметить выбранный вариант галочкой):

	на мой личный счет, открытый в кредитной организации
	через организации федеральной почтовой связи

____________________________________________________________________

    (указать реквизиты счета, открытого в кредитной организации,

 заполняется в случае выбора способа получения на счет в кредитной

                               организации)

"___"_______________20 года

__________________

подпись заявителя

Документы приняты "______"______________20

под N ________________________

Специалист управления________________________

                      (расшифровка фамилии)

Документы приняты:

в многофункциональном центре предоставления государственных услуг (МФЦ):

"___"_______________20__г.       Регистрационный N _____________

Специалист МФЦ_______        _______________________________________

             (подпись)               (расшифровка фамилии)

в управлении социальной защиты населения:

"___"__________________20___г.       Регистрационный N ___________

(дата получения пакета документов из МФЦ

- при обращении гражданина в МФЦ)

Специалист управления ______________       _________________________

                        (подпись)           (расшифровка фамилии)

Расписка-уведомление

Заявление и документы для предоставления ежемесячной денежной

компенсации приняты от______________________________________________

на______листах, "____"________20 г.

Регистрационный N _______

Специалист (управления либо МФЦ - нужное указать)

__________________                      ____________________________

     (подпись)                               (расшифровка фамилии)

Памятка

1. Получатель ежемесячной денежной выплаты в случае изменения оснований, влияющих на предоставление мер социальной поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты (изменение места жительства, поступление на работу в должности, предусмотренной Перечнем должностей специалистов) обязан своевременно проинформировать управление социальной защиты населения и предоставить в управление подтверждающие документы в течение 30 дней после наступления этих событий.

2. Получатель ежемесячной денежной выплаты несет ответственность за полноту и достоверность сведений, содержащихся в представленных документах. В случае выявления недостоверности данных сведений теряется право на получение ежемесячной денежной выплаты.