Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Главного управления Алтайского края по социальной защите населения и преодолению последствий ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (Главалтайсоцзащита) от 17 января 2013 г. N 10 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата компенсации
расходов на оплату жилого помещения,
отопления и освещения педагогическим
работникам, работающим в краевых
и муниципальных образовательных учреждениях
и проживающим в сельской местности, рабочих
поселках (поселках городского типа) Алтайского края"
Начальнику управления социальной
защиты населения
________________________________
(по муниципальному району,
городскому округу)
________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
Анкета-заявление
о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения
17 января 2013 г.
от гражданина (ки) _________________________________________________
(полностью Ф.И.О.)
1. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
серия ___________________ N ________________
кем и когда выдан___________________________________________________
СНИЛС___________________________________________
2. Сообщаю, что до 01.01.2012 получал компенсацию как работающий
педагогический работник, работающий в должности_____________________
___________________________________________________________________;
педагогический работник, вышедший на пенсию (подчеркнуть нужное).
3. Регистрация по месту жительства__________________________________
____________________________________________________________________
(город, поселок, село, улица, дом, корпус, квартира)
4. Совместно проживающие граждане:
N п/п |
Ф.И.О. |
Наличие самостоятельного льготного основания, дающего право на получение мер социальной поддержки на оплату ЖКУ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Телефон______________________
6. Виды услуг, по которым предоставляется компенсация:
N п/п |
Наименование услуги |
Организация, осуществляющая начисление платежей по оплате услуги |
|
|
|
|
|
|
7. * Прошу предоставлять компенсацию на следующий вид отопления:
центральное отопление, отопление твердым топливом, газом,
электроэнергией.
* Подчеркнуть один вид отопления.
8. Компенсацию прошу выплачивать:
а) путем зачисления на лицевой счет ________________________________
кредитной организации ______________________________________________
(наименование организации)
б) через организацию федеральной почтовой связи ____________________
____________________________________________________________________
(наименование организации)
10. Общая площадь жилого помещения: кв. м
11. К заявлению прилагаю:
1) ______________________________________________________ ______ л.;
(наименование документа)
2) ______________________________________________________ ______ л.;
(наименование документа)
3) ______________________________________________________ ______ л.;
(наименование документа)
4) ______________________________________________________ ______ л.;
(наименование документа)
5) ______________________________________________________ ______ л.;
(наименование документа)
6) ______________________________________________________ ______ л.;
(наименование документа)
11. Обязуюсь извещать управление социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера компенсации или прекращение ее выплаты (изменение места жительства; увольнение с работы, дающей право на получение компенсации; приобретение права на получение мер социальной поддержки по другим основаниям), не позднее чем в 14 дневный срок после наступления данных обстоятельств.
12. Предупрежден(а) об ответственности за полноту и достоверность представленных документов.
13. На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью предоставления компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен(на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (прием, передача) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими необходимые для предоставления компенсации сведения или осуществляющими ее выплату.
Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки. По истечению срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в управление социальной защиты населения
___________________________________________________________________
(по муниципальному району, городскому округу)
Дата ______________ 20 __ г. Подпись заявителя_______________
Документы приняты:
в многофункциональном центре оказания государственных услуг (МФЦ):
Дата ______________ 20 __ г. Регистрационный N ______________
Специалист МФЦ ________________ _____________________
(подпись) (расшифровка фамилии)
в управлении социальной защиты населения:
Дата ______________ 20 __ г. Регистрационный N ______________
(дата получения пакета
документов из МФЦ -
при обращении гражданина
с заявлением в МФЦ)
Специалист управления __________________ _____________________
(подпись) (расшифровка фамилии)
Расписка-уведомление
Заявление и документы для предоставления компенсации расходов на оплату жилого помещения, отопления, освещения приняты от гражданина (ки)
___________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
на ________ листах, ____________________ 20___ г.
(дата приема)
Регистрационный N ______________________
Специалист управления социальной защиты населения, МФЦ
(нужное подчеркнуть)
________________ __________________________
(подпись) (расшифровка фамилии)
Памятка.
1. Получатель компенсации расходов на оплату жилого помещения, отопления, освещения обязан производить оплату за жилое помещение, отопление, освещение ежемесячно в полном объеме.
2. В случае изменения обстоятельств, влекущих изменение размера компенсации или прекращение ее выплаты (изменение места жительства; увольнение с работы, дающей право на получение компенсации; приобретение права на получение мер социальной поддержки по другим основаниям) получатель компенсации обязан известить управление социальной защиты населения в течение 14 дней после наступления данных обстоятельств.
3. Получатель компенсации несет ответственность за полноту и достоверность представленных документов.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.