Приложение N 2. Анкета

Приложение N 2

к Порядку

предоставления субсидий

на возмещение субъектам малого и

среднего предпринимательства затрат на

технологическое присоединение к

объектам электросетевого хозяйства

Анкета

1.	Полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства
2.	Координатор проекта, телефон (служебный, мобильный), факс
3.	Должность Ф.И.О. руководителя организации, телефон (служебный, мобильный), факс
4.	Юридический адрес
5.	Фактический адрес (место нахождения) телефон, факс, e-mail
6.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Количество работников
9.	Наименование проекта
10.	Цель проекта
11.	Стоимость проекта, всего тыс. руб., из них:
	собственные средства организации
	привлеченные средства организации
Заявитель подтверждает: вся информация, содержащаяся в анкете и прилагаемых к ней документах, является достоверной; заявитель не находится в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства, а также не ограничен иным образом в правовом отношении действующим законодательством; принятие на себя обязательств по сохранению общего количества рабочих мест на период ее получения; выполнение решений комиссии о возврате полученной субсидии в местный бюджет, в соответствии с постановлением Администрации_____________________________.

Дата составления заявления

Руководитель                             __________________________

                                            (расшифровка подписи)

МП

И.о. управляющего делами

В.А. Филатов