Приложение

Приложение

к постановлению

Администрации города Норильска

от 01.10.2020 N 506

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги в виде компенсации

расходов на оплату проезда к месту консультации

и (или) лечения и обратно работникам учреждений

и организаций, финансируемых за счет местного

бюджета, и членам их семей, в целях оказания

им медицинской помощи за пределами

муниципального образования город Норильск,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 24.10.2018 N 399

                                от ______________________________________

                                 ________________________________________

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                               г.Норильск, район ________________________

                             ул.___________________, д. ___, кв. ________

                                             проживающего (ей) по адресу:

                               г. Норильск, район _______________________

                             ул.___________________, д. ___, кв. ________

                                 тел. ___________________________________

                                 дата рождения __________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность:

                                серия ______________, N _________________

                                выдан: когда ____________________________

                                 кем ____________________________________

                            Согласие

     на обработку персональных данных членов семьи Заявителя

       (их законных представителей), сопровождающего лица

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     выражаю    свое   согласие  на  обработку  муниципальному  казенному

учреждению  "Управление  социальной  политики", расположенному по адресу:

г.Норильск,  Ленинский  проспект,  д.26,  Снежногорскому территориальному

управлению,  расположенному  по  адресу: г.Норильск, поселок Снежногорск,

ул.  Хантайская  Набережная,  д.10  (указывается  при приеме документов в

поселке  Снежногорск)  моих персональных данных/персональных данных моего

несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)_________________________

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     в  том  числе: - фамилии, имени, отчества; номера и серии документа,

удостоверяющего  личность,  сведений о дате его выдачи и выдавшем органе;

года,    месяца,    даты   и  места  рождения;  адреса  проживания;  иных

персональных  данных,  содержащихся в представленных документах, а именно

совершение  муниципальным  казенным  учреждением  "Управление  социальной

политики"  действий,  предусмотренных  пунктом  3  части  первой статьи 3

Федерального  закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных":

любых    действий    (операций)  или  совокупности  действий  (операций),

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких    средств    с    персональными  данными,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных с целью предоставления ___________________________________________

________________________________________________________________________.

                (наименование муниципальной услуги)

     Настоящее   согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и

действует  до  истечения  сроков  хранения соответствующей информации или

документов,  содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии

с  законодательством  Российской  Федерации. Согласие может быть отозвано

мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"__" ____________ ____ г.   __________  _________________________________

       (дата)                (подпись)           (расшифровка)

     *Я, ________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

согласен(на) на обработку персональных данных моего ребенка _____________

________________________________________________________________________.

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) несовершеннолетнего

"__" ____________ ____ г. __________ _________________________________

        (дата)             (подпись)           (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

     *Заполняется        родителем        (законным       представителем)

несовершеннолетнего ребенка в возрасте от 14 до 18 лет.