Приложение N 6. Формализованная выписка-направление на консультацию к кардиологу

Приложение N 6

к приказу

от 20 октября 2009 г. N 387

Формализованная выписка-направление на консультацию к кардиологу

в: _________________________________

больного, находящегося на:			стационарном лечении, история болезни N ______________
	амбулаторном лечении, N АК (если ведется)________________

Амбулаторная карта краевого ЛПУ:_________________________________________

Вид консультации: кардиолог

Дата предыдущей консультации_____________________________________________

Фамилия, имя, отчество больного _________________________________________

Дата рождения _______________________________________ Пол _______________

Пенсионное страховое свидетельство (СНИЛС): _____________________________

Полис ОМС:_______________________________________________________________

Место жительства (фактическое):__________________________________________

Место работы_____________________________________ должность _____________

Пенсионер:		нет		да, пенсионное удостоверение N: ________________
Студент:		нет		да, ВУЗ: _______________
Уч-ся ПТУ:		нет		да, ПТУ:_______________
Школьник:		нет		да, школа:______________
Инвалидность:		нет		да, причина: ____________________
Дата установления: __________________						бессрочно установлена до ___________

Группа ____________________ степень ограничения способности к ТД ____________

Больничный лист:

нет

есть, дата выдачи: ___________ по: _________

Диагноз: основное заболевание (по МКБ-10):________ тяжесть течения _______________

НФК (степень)__________Осложнения (МКБ-10): ________ Сопутствующее заболевание

(МКБ-10)_____________________________________

Цели направления:			уточнение диагноза
Получение рекомендаций по					хирургическому		медикаментозному
	Другому (вписать) ___________________________
решение вопроса о госпитализации в специализированное ЛПУ									краевое		MPKO

необходимость направления на ВМП (консультация ВМП)

контрольная явка по

рекомендации

	настояние пациента						Другое (вписать)_____________________________
Жалобы			одышка			головокружение				перебои в работе сердца
	приступы сердцебиения							наличие ангинозных болей

Давность жалоб___________последнее ухудшение с_____________динамики АД

______________________________________________________

Общее состояние* -

удовлетворительное

средней тяжести

тяжелое

Рост____Масса тела________ИМТ__________Легкие

дыхание везикулярное

жесткое

хрипы влажные

сухие

застойные; ЧД ___________

Сердце:

тоны ритмичные

аритмичные

наличие шумов __________ их

локализация______________________________________

ЧСС______АД: пр. рука________лев. рука__________ Пульс

Живот:

пальпация болезненная

безболезненная;

Печень

увеличена

не увеличена

Периферические отеки			есть			нет
Состояние пациента (в момент направления на консультацию):									удовлетворительное
	Средней тяжести		тяжелое				крайне тяжелое

Проведенное ранее: медикаментозное лечение

препарат	Доза	Способ введения	Длительность курса

Принимаемое в настоящее время:

препарат	Доза	Способ введения	Длительность курса

хирургическое лечение (вид операции): _________________________________

другое (вписать):______________________________________________

Реакция на лечение:

положительная (какие патологические симптомы исчезли)

________________________________________________________

	Отрицательная (чего не удается достигнуть) _________________________
	без динамики

Проведенные диагностические исследования:

OAK от_________		без изменений		есть изменения:________________
ОАМ от_________		без изменений		есть изменения:________________

Уровень глюкозы крови: от______ результат______ Уровень холестерина в крови:

от_______результат_____билирубин от______результат________ креатинин от

______результат______ RW______ ВИЧ___________ HbsAg

Рентгенография (флюорография) органов грудной клетки от_______									без изменений
	есть изменения_________________________________________
ФГДС от__________			без патологии		есть патология____________
	лечение проведено, контрольная ФГДС от________						лечение не проведено

ЭКГ от________(прилагается) Эходопплерокардиография от_______(прилагается)

Велоэргометрия от______________(прилагается)

Заключения узких специалистов:

Стоматолог (сведения о санации полости рта):____________________________

Акушер-гинеколог (для женщин):______________________

Если обследование не соответствует рекомендованному стандарту, указать причину:

	Отсутствие аппарата в ЛПУ
	Ремонт аппарат (указать с какого времени) ________________________
	Отсутствие специалиста		отпуск		рециализация
	Наличие противопоказаний		отсутствие расходных материалов
	Отказ больного от проведения обследования						другое

Врач ФИО_____________________специальность_______

Должность____________________подпись______

Председатель ВК (ответственное лицо) ФИО________________

специальность_____________ Должность____________

подпись_____________________

М.П.

Я,___________________________________________________,

информировал о порядке организации оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи и согласен на обработку, в том числе передачу в медицинские организации персональных данных, содержащихся в медицинской документации, для решения вопроса об оказании специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи.

Я согласен на передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефону____________________.

__________________________

подпись

_________________________

число