Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции"

                ____________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

____________________________________________________________________

                     (причина переоформления)

____________________________________________________________________

                (полное и сокращенное наименование

____________________________________________________________________

            и организационно-правовая форма организации)

____________________________________________________________________

       (наименование банка и номер расчетного счета в банке)

Место нахождения организации _______________________________________

____________________________________________________________________

Телефон, e-mail ____________________________________________________

Адрес для почтовых отправлений _____________________________________

Вид алкогольной продукции __________________________________________

                            (алкогольная продукция с содержанием

__________________________________)_________________________________

    этилового спирта менее 15 процентов объема готовой продукции;

____________________________________________________________________

   алкогольная продукция с содержанием этилового спирта более 15

____________________________________________________________________

              процентов объема готовой продукции)

Срок действия лицензии: на _____________

Место  нахождения объекта (территориально обособленных объектов), на

котором (ых) осуществляется розничная продажа алкогольной продукции:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись руководителя организации  _______________ __________________

                                                        (Ф.И.О.)

                                                  М.П.

Дата _____________

     Опись  документов  к  заявлению  о  переоформлении  лицензии на

розничную продажу алкогольной продукции прилагается.