Приложение N 3. Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции"

                ____________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

____________________________________________________________________

 (полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма

                             организации)

____________________________________________________________________

       (наименование банка и номер расчетного счета в банке)

____________________________________________________________________

Место нахождения организации _______________________________________

____________________________________________________________________

Телефон,e-mail _____________________________________________________

Адрес для почтовых отправлений _____________________________________

Вид алкогольной продукции __________________________________________

                            (алкогольная продукция с содержанием

____________________________________________________________________

   этилового спирта менее 15 процентов объема готовой продукции;

____________________________________________________________________

   алкогольная продукция с содержанием этилового спирта более 15

____________________________________________________________________

              процентов объема готовой продукции)

Срок действия лицензии: на _________________________________________

Место  нахождения объекта (территориально обособленных объектов), на

котором (ых) осуществляется розничная продажа алкогольной продукции:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись руководителя организации ________________ __________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                                М.П.

Дата _____________

     Опись  документов  к  заявлению  о выдаче лицензии на розничную

продажу алкогольной продукции прилагается.