Приложение N 1. Лицензия

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции"

____________________________________________________________________

     (наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

Лицензия

               N _____________ от _______________ 200__ г.

На осуществление ___________________________________________________

(указывается конкретный вид лицензионной деятельности)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых в составе лицензируемых

видов  деятельности,  указанных  в  пункте 2 статьи 17 Федерального

закона "О лицензировании отдельных видов деятельности") ____________

                                                      (указываются в

____________________________________________________________________

 соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о

____________________________________________________________________

         лицензировании конкретного вида деятельности)

____________________________________________________________________

Настоящая лицензия предоставлена ___________________________________

____________________________________________________________________

          (указывается полное и сокращенное наименование

____________________________________________________________________

   (в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование и

____________________________________________________________________

организационно-правовая форма юридического лица (ф.и.о. индивидуального

____________________________________________________________________

  предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)

Основной    государственный    регистрационный    номер   записи   о

государственной  регистрации  юридического  лица или индивидуального

предпринимателя

____________________________________________________________________

Серия, номер лицензии ______________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

Место   нахождения   и   места   осуществления  лицензируемого  вида

деятельности

____________________________________________________________________

                (указывается адрес места нахождения

____________________________________________________________________

       (места жительства - для индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

    и адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Настоящая лицензия представлена на срок до "___" ___________ ____ г.

на основании решения лицензирующего органа от "____N ________ ____г.

N _________ .

____________________  ______________________  ______________________

    (должность       (подпись уполномоченного        (ф.и.о.

уполномоченного лица)          лица)           уполномоченного лица)

МП

Действие     настоящей     лицензии     продлено    на    срок    до

"___" _________ _____ г.

на      основании      решения      лицензирующего     органа     от

"____N ________ ______г. N _________ .

____________________  ______________________  ______________________

    (должность       (подпись уполномоченного        (ф.и.о.

уполномоченного лица)          лица)           уполномоченного лица)

МП