Приложение N 1. Заявление о предоставлении жилого помещения в коммунальной квартире

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление освободившихся жилых
помещений в коммунальной квартире
в соответствии со статьей 59
Жилищного кодекса
Российской Федерации"

                                   Главе

                                   Озерского городского округа

                                   от _________________________________

                                        ФИО заявителя (члена семьи)

                                   проживающего по адресу:

                                   ____________________________________

                                     (адрес по данным о регистрации)

                                   ____________________________________

                                   паспорт ____________________________

                                   ____________________________________

                                    (серия, номер, когда и кем выдан)

                                   Электронный адрес: _________________

                                   конт. телефоны _____________________

                              Заявление

Я являюсь нанимателем (собственником) комнаты N _____________, размером

______________ кв.м на основании ______________________________________

_______________________________________________________________________

      (указать правоустанавливающие документы на жилое помещение)

     В указанном жилом помещении зарегистрированы,  проживают  и  имеют

право пользования следующие граждане:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Примечание
1			наниматель
2
3
4
5
6
7
8

     Прошу предоставить освободившуюся комнату N ____________, размером

_________________ кв.м в ___________ комнатной  коммунальной  квартире,

расположенной по адресу:

______________________________________________________________________,

по договору социального найма.

     В очереди граждан, нуждающихся в жилых помещениях состоят:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

6. ____________________________________________________________________

7. ____________________________________________________________________

8. ____________________________________________________________________

9. ____________________________________________________________________

10. ___________________________________________________________________

11. ___________________________________________________________________

12. ___________________________________________________________________

     Об   изменении   предоставленных   мной  (нами) сведений  или  при

возникновении   других  обстоятельств,   при  которых  необходимость  в

предоставлении   жилого   помещения  отпадет, обязуюсь проинформировать

администрацию  Озерского  городского  округа не позднее 10 дней со  дня

возникновения таких изменений.

     В соответствии с Федеральным  законом  от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие  на  обработку (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение,  использование, распространение (в том

числе передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью

выдачи информации.

     Мне известно, что данное согласие   может  быть  отозвано  мною  в

письменной форме.

     При получении информации  через  представителя: прилагаю следующие

документы:   заверенную   в   установленном   порядке  доверенность  на

представление интересов _______________________________________________

_______________________________________________________________________

Подпись заявителя ___________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

_______________________ (И.О. Фамилия) _________________ (И.О. Фамилия)

_______________________ (И.О. Фамилия) _________________ (И.О. Фамилия)

"___" ___________ 20___г.