Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
от 01.10.2020 N 185-пк

Приложение 1
к Порядку

Дата подачи заявления __________________ Время подачи заявления ________________ Регистрационный номер _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ на участие в отборе о предоставлении муниципального гранта ______ года направление проекта ___________________________________________________________________ название проекта ___________________________________________________________ срок выполнения проекта ____________________________________________________ полная стоимость проекта ____________________________________________________ запрашиваемая сумма муниципального гранта ___________________________________ наименование лица, подавшего заявление (далее - Соискатель) _______________________________________________ адрес ____________________________________________________________________ телефон __________________________________________________________________ Ф.И.О. руководителя ________________________________________________________ банковские реквизиты (наименование банка, юридический адрес банка, номер корреспондентского счета, номер расчетного счета, ИНН, БИК, КПП, ОГРН) ______________________________________________________

Проект на реализацию которого подается заявка
1. Краткое описание проекта
	Указать основную идею проекта, целевую группу, содержание проекта и наиболее значимые ожидаемые результаты
2. Обоснование социальной значимости (актуальности) проекта для города Тюмени
	Подробно указать проблемы целевой группы, которые планируется решить в рамках проекта. Если целевых групп несколько - описать проблемы каждой из них. Рекомендуем придерживаться следующего плана: 1. Каких людей касается проблема? Коротко описать целевую группу: её состав и количество представителей. 2. В чём заключается проблема? Важно описать, что сейчас не устраивает конкретную целевую группу и каковы причины существования этой проблемы. 3. Привести результаты собственных исследований целевой группы: наблюдения, опросы, интервью, а также результаты сторонних исследований со ссылками на источники. 4. Указать (при наличии) конкретные цитаты из СМИ, выдержки из официальной статистики, сведения от органов власти, которые касаются выбранной целевой группы, обязательно сопроводив информацию ссылками на источники.
3. Целевая аудитория
	Указать количество человек по каждой целевой группе
4. Цели
	Цель должна быть напрямую связана с целевой группой, направлена на решение или смягчение актуальной социальной проблемы этой группы и достижима к моменту завершения проекта.
5. Состав участников, в том числе добровольцев (волонтеров)
	1. Указать информацию о собственных квалифицированных кадрах. 2. Образование, специальность, опыт работы (место работы) участников, информацию о достижениях. 3. Указать количество добровольцев привлекаемых для реализации проекта
6. Наличие (отсутствие) дополнительных ресурсов (внебюджетных средств, материально-технической базы)
	1. По помещению указать назначение помещения, площадь в квадратных метрах и вид права использования (собственность, аренда, безвозмездное пользование, фактическое предоставление) 2. Источники внебюджетных средств и их величина 3. Оборудование, необходимое для реализации проекта
7. Опыт работы
	Указать сроки реализации программ и проектов, объем и источник их финансирования, названия и основные результаты таких проектов
8. Информация о результатах деятельности участника отбора в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", сетевых средствах массовой информации
	Указать ссылки на публикации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", сетевых средствах массовой информации
9. Перспективы развития, с приложением аннотации (краткое описание предложений)
	Привести планы по реализации проекта после завершения грантового финансирования и указать отложенный социальный эффект

    Приложенные документы

N п/п	Наименование документа	Количество страниц
1.	копии учредительных документов соискателя
2.	документ, удостоверяющий полномочия представителя соискателя (если от имени соискателя действует лицо, имеющее право действовать без доверенности, предоставление указанного документа не требуется)
3.	решение об участии в отборе, если принятие такого решения требуется законодательством Российской Федерации и (или) учредительными документами
4.	планируемые проектом результаты
5.	перечень мероприятий
6.	смета расходов
7.	акт совместной сверки расчетов по налогам, сборам, страховым взносам, пеням, штрафам, процентам, уплачиваемым в бюджет города Тюмени, выданный территориальным органом Федеральной налоговой службы, по состоянию не ранее чем за 30 календарных дней до дня подачи заявления, за период с 1 января текущего года по дату обращения в территориальный орган Федеральной налоговой службы
8.	документ об отсутствии в отношении получателя субсидии исполнительных производств по оплате задолженности по денежным обязательствам перед бюджетом города Тюмени, выданный территориальным органом Федеральной службы судебных приставов не ранее 30 календарных дней до дня подачи заявления
Прошу информацию, связанную с участием в отборе и получением муниципального гранта, направлять следующим способом (нужное подчеркнуть): а) на электронную почту (указать адрес) ________________________________________; б) путем непосредственного вручения под роспись в ходе личного приема; в) посредством почтового отправления (указать адрес) ___________________________. подпись руководителя, печать