Приложение. Отчет о достижении результата предоставления гранта

Приложение
к Порядку
предоставления грантов в форме субсидий
из бюджета Тамбовской области некоммерческим
организациям, не являющимся государственными
(муниципальными) учреждениями на оказание
социальных услуг "Присмотр и уход", "Санитарно-гигиенический
уход" в рамках реализации мероприятий
пилотного проекта по созданию системы долговременного
ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами

                                                                    Форма

                                 Отчет

              о достижении результата предоставления гранта

                 по состоянию на ____________ 20__ года

Наименование некоммерческой организации _________________________________

N п/п	Наименование результата	Наименование услуги	Единица измерения		Плановое значение результата	Достигнутое значение результата по состоянию на отчетную дату	Процент выполнения плана	Причина отклонения
			наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель

некоммерческой организации

(уполномоченное   лицо)  ________________ _________ _____________________

                            (должность)   (подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель      _________________  ___________________  ________________

                    (должность)           (Ф.И.О.)           (телефон)

"___" ____________ 20__ г.