Приложение. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи на обеспечение полноценным питанием

Приложение
к Регламенту

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                                          (указывается наименование

                                     территориального управления (отдела)

                                          социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении единовременной материальной помощи

                   на обеспечение полноценным питанием

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)__________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющий личность, ________________________

серия __________ номер __________ кем, когда выдан ______________________

_________________________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства____________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес регистрации по месту пребывания____________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического проживания____________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _________________________________________________________________

представляю интересы ____________________________________________________

 (заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., адрес места

_________________________________________________________________________

          жительства гражданина, чьи интересы представляются)

наименование   документа,   удостоверяющего   личность    представляемого

гражданина ______________________________________________________________

серия ___________ номер _______________ кем, когда выдан ________________

_________________________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

Наименование документа, дающего право представлять интересы _____________

Смена фамилии (имени, отчества) гражданина (нужное отметить):

/-\

\-/ да __________________________________________________________________

       (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,

         отчества), свидетельство о заключении (расторжении) брака) <*>

/-\

\-/ нет

Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

/-\

\-/ заявляю, что я /представляемый мною гражданин нигде не работал(-а)  и

не  работаю /не   работает   по  трудовому  договору,  не  осуществляю/не

осуществляет деятельность в качестве   индивидуального   предпринимателя,

адвоката, нотариуса,  занимающегося  частной  практикой,  не  отношусь/не

относится  к  иным  физическим   лицам,   профессиональная   деятельность

которых в соответствии с федеральными законами  подлежит  государственной

регистрации и (или) лицензированию;

/-\

\-/ заявляю, что ________________________________________________________

(Ф.И.О.  члена  (членов) семьи гражданина)  нигде  не  работал(-а)  и  не

работает  по  трудовому  договору,  не      осуществляет  деятельность  в

качестве    индивидуального    предпринимателя,    адвоката,   нотариуса,

занимающегося  частной  практикой,  не    относится  к  иным   физическим

лицам,  профессиональная  деятельность    которых    в   соответствии   с

федеральными    законами    подлежит  государственной регистрации и (или)

лицензированию.

Прошу оказать   единовременную   материальную   помощь   на   обеспечение

полноценным питанием (нужное отметить):

/-\

\-/ для себя

/-\

\-/ для ребенка _________________________________________________________

              (указывается фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

на основании заключения врачебной комиссии медицинской организации ______

_________________________________________________________________________

 (указывается наименование медицинской организации, выдавшей заключение)

и выплатить мне /представляемому мною гражданину (нужное отметить):

/-\

\-/ на счет в российской кредитной организации

/-\

\-/ через организацию федеральной почтовой связи

Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить  на   адрес   (нужное

отметить):

/-\

\-/ почтовый адрес ______________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

/-\

\-/ электронный адрес заявителя _________________________________________

                                            (указать адрес)

/-\

\-/ через Личный кабинет заявителя федерального или регионального портала

(в случае подачи заявления в электронной форме).

                   Сведения о составе семьи гражданина

  (в состав семьи включаются совместно проживающие и ведущие совместное

  хозяйство супруги, их несовершеннолетние дети, включая усыновленных,

пасынки и падчерицы, совершеннолетние дети, включая усыновленных, пасынки

   и падчерицы до достижения ими 23 лет, обучающиеся в образовательных

                 организациях по очной форме обучения):

Ф.И.О. (без сокращений)	Дата рождения	Реквизиты документов, удостоверяющих личность членов семьи (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Степень родства

                         Сведения о доходах семьи

   (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,

      предпринимательской деятельности, обучения в образовательных

 организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов, подтвержденных

                              документально):

Заявляю,  что  за   три   последних  календарных  месяца,  предшествующих

месяцу  подачи  настоящего заявления, я, члены моей семьи /представляемый

мною гражданин, члены его семьи (нужное отметить):

/-\

\-/ не получал  (-а)  (не  получали)  доходы  в  виде  социальных  выплат

(пенсий, выплат  безработным,  мер  социальной  поддержки  и   т.п.),  от

имущества, принадлежащего  на  праве  собственности,  другие  доходы,  не

подтвержденные документально;

/-\

\-/ получал  (-а)  (получали) доходы  в  виде  социальных  выплат (нужное

отметить):

Наименование вида дохода			Наименование и местонахождение организации <*>
		пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
		выплаты безработным
		меры социальной поддержки

/-\

\-/ получал (-а) (получали) другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода			Сумма полученного дохода <*>
			1 месяц периода	2 месяц периода	3 месяц периода
		от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
		доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
		наследуемые и подаренные денежные средства
		проценты по банковским вкладам
		иные полученные доходы (указать) ___ ________________________________

/-\

\-/ алименты;

     /-\

     \-/ получал (-а) (получали);

     /-\

     \-/ не получал (-а) (не получали);

/-\

\-/ в  Федеральной  службе  судебных  приставов  Российской  Федерации  в

производстве исполнительный лист о взыскании алиментов:

     /-\

     \-/ находится;

     /-\

     \-/ не находится;

Я    /представляемый     мною     гражданин     предупрежден(-а),     что

предоставление  неполных  и (или) недостоверных сведений, непредставление

или  неполное  представление  документов,  обязательных к представлению в

соответствии   с  пунктом  5  Порядка  обеспечения  полноценным  питанием

беременных  женщин,  кормящих  матерей,  а также детей в возрасте до трех

лет,  утвержденного  постановлением  Правительства  Тюменской  области от

15.02.2011  N 28-п,  является  основанием  для  отказа  в  предоставлении

материальной    помощи,    а    также  об  иных  причинах  для  отказа  в

предоставлении материальной помощи.

_________________ подпись

Дополнительные сведения,   необходимые   при   рассмотрении   вопроса   о

предоставлении мне  (моей  семье)/представляемому  мною  гражданину  (его

семье) материальной помощи ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________                                __________________

        (дата)                                            (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

     (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (перечень документов)

приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

Специалист, принявший заявление: ________________________________________

                                       (Ф.И.О. полностью, подпись)

Телефон для справок ___________________

-------------------------------------------------------------------------

<*>  сведения   заполняются   в  случае  непредставления  соответствующих

документов