Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к Административному регламенту
Анкета
соискателя гранта
I. Общая информация о заявителе
Полное наименование заявителя |
|
Адрес почтовый |
|
Адрес фактического местонахождения |
|
Служебный телефон |
|
Факс |
|
Сотовый телефон |
|
Адрес электронной почты (e-mail) |
|
Официальный сайт (web-site) |
|
Организационно-правовая форма заявителя |
|
Регистрационные данные (дата, место и орган регистрации заявителя) |
|
Срок деятельности заявителя на дату подачи заявки (с учетом правопреемственности) |
|
Размер уставного капитала заявителя |
|
Учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%) и доля их участия (для акционерных обществ - выписка из реестра акционеров отдельным документом) (на основании учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор) |
|
Наименование обслуживающего банка |
|
Корреспондентский счёт |
|
Расчётный счёт* |
|
Код БИК |
|
ИНН |
|
КПП |
|
Код ОГРН |
|
Код ОКВЭД |
|
* Информация должна быть предоставлена обо всех открытых счетах.
II. Основные экономические показатели инновационного проекта
Срок реализации проекта, месяцев |
|
Период (срок) реализации проекта (расчётный период с момента перечисления средств на расчётный счёт победителя отбора и до наступления окупаемости проекта), месяцев |
|
Предполагаемое число создаваемых рабочих мест (по окончании реализации проекта), человек |
|
Средняя заработная плата** в месяц, рублей |
|
Место реализации проекта |
|
Площадь помещений, необходимых для реализации проекта |
|
Наличие в собственности заявителя площадей для реализации проекта |
|
Наличие договоренности об аренде необходимых помещений, срок аренды |
|
Наименование собственника арендуемых помещений |
|
** Средняя заработная плата не может быть меньше прожиточного минимума, установленного для трудоспособного населения Алтайского края на дату подачи заявки.
III. Сведения об объектах интеллектуальной деятельности
Объекты интеллектуальной деятельности, планируемые к внедрению заявителем |
Наименование и формы права (патент, авторские права, лицензионное соглашение и т.д.) и период его использования |
Программы для электронных вычислительных машин |
|
Изобретения |
|
Полезные модели |
|
Промышленные образцы |
|
Селекционные достижения |
|
Топологии интегральных микросхем |
|
Базы данных |
|
Ноу-хау |
|
IV. Инвестиции в инновационный проект
Источники инвестиций |
Рублей |
Доля к сумме гранта, % |
Общая стоимость реализации проекта, всего |
|
|
в том числе |
|
|
собственные средства, вложенные в реализацию проекта на момент подачи заявки |
|
|
планируемые инвестиции: |
|
|
сумма запрашиваемого гранта |
|
100 |
собственные средства |
|
|
средства, привлеченные из прочих источников |
|
|
Достоверность предоставленных сведений гарантирую.
___________________________ ___________ _____________________
(наименование должности) (подпись) (Ф.И.О. руководителя)
"___" ___________20__г.
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.