Приложение 4. Разрешение на проведение работ по обрезке деревьев

Приложение 4
к Регламенту

                                       Утверждаю

                                       Глава администрации района

                                       (Председатель комитета по

                                       дорожному хозяйству,

                                       благоустройству, транспорту и

                                       связи)

                                       _____________________________

                                       "____" _______________20__ г.

Разрешение
на проведение работ по обрезке деревьев

N _____                                      от "___" ________ 20___

Выдано:

____________________________________________________________________

 (ФИО (последнее - при наличии) физического лица, полное наименование

                            юридического лица)

____________________________________________________________________

На проведение работ по обрезке деревьев по адресу: _________________

____________________________________________________________________

На основании представленных документов: ____________________________

____________________________________________________________________

разрешается: произвести обрезку (вид обрезки):______________________

N	Адрес:	Порода (Вид)	Количество шт.	Диаметр (на высоте 1.3 м)	Качественное состояние	Результаты обследования
1	2	3	4	5	6	7

Наименование организации, производящей работы: _____________________

____________________________________________________________________

Срок действия разрешения: __________________________________________

Основание: 1. Акт обследования N ____ от _____

Разрешение (ордер) выдал:

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), должность, телефон, подпись)

Разрешение (ордер) получил:

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), подпись) М.П.

Отметка об освидетельствовании обрезки:

____________________________________________________________________