Приложение N 3. Отчет об использовании Вакцины

Приложение N 3
к Соглашению об организации
вакцинации граждан, в том числе
медицинских работников, в целях
профилактики инфекции, вызванной
новым коронавирусом SARS-CoV-2,
от ______________ N ______

Отчет об использовании Вакцины

1. Вакцина получена: ___________ (дата)

2. Наименование медицинской организации - Получателя (место доставки Вакцины)

3. Количество доз (получено): ___________

4. Период проведения вакцинации: _________________

5. Медицинские организации: _____________________________

6. Остаток доз на последний день отчетного месяца: _________

7. Информация о вакцинированных указана в таблице.

Таблица

N п/п	Категория лиц	Количество, человек
1	2	3
1	Работники медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
	Итого

(Дата)		(Подпись)		(Расшифровка подписи)