Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к Регламенту

                                Заведующему архивным отделом

                                администрации г. Барнаула

                                от__________________________________

                                               (фамилия)

                                ____________________________________

                                   (имя, отчество (последнее при

                                         наличии) заявителя)

                                проживающего (ей) по адресу_________

                                ____________________________________

                                    (индекс, район, город, село)

                                ____________________________________

                                   (улица, дом, квартира, телефон)

Заявление

Прошу подтвердить льготный стаж работы гражданина (нки)

____________________________________________________________________

          (фамилия, имевшая место в запрашиваемый период)

____________________________________________________________________

              (имя, отчество (последнее при наличии)

Дата рождения ______________________________________________________

Место работы:_______________________________________________________

 (название организации, ее подчиненность, производство, цех, отдел,

                  участок за запрашиваемый период)

Должность:__________________________________________________________

За период:

с___________________________________________________________________

по__________________________________________________________________

     (указать число, месяц, год работы за запрашиваемый период)

Переводы по службе в запрашиваемый период:

1._____________________________________________________________________

      (указать число, месяц, год, должность, цех, отдел работы)

2._____________________________________________________________________

      (указать число, месяц, год, должность, цех, отдел работы)

Год увольнения:____________________

______________________________

           подпись

______________________________

            дата