Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
юридическим лицам на возмещение части затрат
по реализации программ, направленных на создание,
модернизацию и сохранение рабочих мест,
профессиональную реабилитацию инвалидов, обеспечение
безопасных и благоприятных условий труда

В управление инвестиций и

инноваций Липецкой области

Рег. N ________ от ________ 20__ г.

Заявка
на получение субсидии

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии, ________________________________________________________________________________

(наименование претендента)

претендует на получение субсидии на возмещение части затрат по реализации программ, направленных на создание, модернизацию и сохранение рабочих мест, профессиональную реабилитацию инвалидов, обеспечение безопасных и благоприятных условий труда.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, а также отсутствие просроченной (неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом подтверждаю.

Подтверждаю, что претендент не является получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области на возмещение части затрат по реализации программ, направленных на создание, модернизацию и сохранение рабочих мест, профессиональную реабилитацию инвалидов, обеспечение безопасных и благоприятных условий труда в текущем финансовом году.

Подтверждаю, что претендент ознакомлен с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных разъяснены.

Уведомление прошу направлять следующим способом: _________________.

Таблица

N п/п	Наименование	Информация
1.	Наименование, ИНН, КПП, ОГРН претендента
2.	Юридический адрес претендента
3.	Ф.И.О. руководителя, его контактные данные
4.	Ф.И.О. исполнителя, его контактные данные
5.	Реквизиты для перечисления субсидии
6.	Запрашиваемая сумма субсидии за период, руб.:	<1>
7.	Перечень прилагаемых документов:

<1> указывается период;

Руководитель

Главный бухгалтер

М. П. "___" _____________ 20__ г.